熊 洁，谢韶东，陈幸谊，官海华

（佛山市中医院 骨伤科，广东 佛山528000）

关节松动训练是创伤性膝关节僵硬康复的主要技术[1]，目前临床常规康复治疗是在热疗熏洗基础上使用持续被动活动 （continuous passive motion,CPM）机、关节松动训练帮助恢复，但耗时长、费用大，患者依从性低，而且反弹率高[2]。为了能在不增加医疗费用的同时，使患者主动配合康复训练，巩固并提高训练后获得的关节活动度，缩短康复时间，提高疗效，笔者按照主动训练的原则编排一组膝关节功能康复操，使被动关节训练与主动运动有机协同，指导患者在完成基础康复治疗后自我进行规范性的主动功能训练。通过自2008年12月—2013年1月53例患者的观察，临床效果较好，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组近膝关节骨折患者106例，年龄 23～60（39±2）岁，其中女性 43 例，男性 63 例；股骨下段骨折58例，胫骨上段骨折48例。病例纳入标准：（1）单一下肢骨折术后存在不同程度的膝关节活动范围受限；（2）影像学检查提示无骨性连接且非病理性骨折；（3）有良好的依从性，能接受系统训练。排除标准：（1）患有其他身体疾病（如高血压、心脏病、骨质疏松等）；（2）已合并有骨化性肌炎或其他疾病者；（3）膝关节周围合并严重皮肤疾病；（4）无法坚持治疗及主动锻炼者。本研究通过临床伦理委员会审批，将106例患者按随机数字表法随机分为观察组与对照组各53例。两组性别、年龄、骨折部位、骨折分型及膝关节僵硬分级[3]情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 进行目前临床上常规的康复训练，从入院开始就给予全套系统康复治疗持续到出院。治疗分上午和下午2个时段，每个时段先行20 min红外线灯照射，接着使用CPM机设定20 min患肢膝关节屈伸，然后给予20 min关节松动训练，最后行20 min中药熏洗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，增加膝关节医疗体操，每天上午、下午及晚上各1次，膝关节操由以下7个动作组成：（1）拨筋推髌活动。患者床上坐位，双手拇指和食指环状把持髌骨，均衡用力进行上下及左右推移髌骨[4]；（2）仰卧团身抱膝。患者仰卧，伤肢上举,利用牵引布带套在踝部，双手拉住布带两头，持续用力向心拉拢至极限（见图 1）；（3）俯卧背式牵拉。患者俯卧，伤肢屈膝上举，利用布带套在踝部，双手拉住布带两头，持续用力向心拉拢至极限（见图2）；（4）坐位膝关节拉伸。患者侧坐于健肢一侧床边，健肢垂放床边着地，伤肢平放床旁，双手按住伤肢膝关节处下压，或选择性使用不同重量的沙袋（2～10 kg）压置于膝关节处；（5）床边垂足负重。 患者扶住床栏垂足端坐，将膝关节平床边，膝下置软枕保护，选择性使用不同重量的沙袋（2～10 kg）固定在小腿下段，利用重力作用使关节屈曲，然后负重抬起，来回做膝关节屈伸运动；（6）床旁弓箭下压。患者健侧手扶住床尾栏杆，侧身站在床尾，伤肢跨前一步，伤侧手按住伤肢膝关节屈膝下压；（7）床尾垂直下蹲。患者面对床站立，双手扶住床尾栏杆，腰部垂直屈膝下蹲。前4个动作贯穿整个治疗过程，每天操练2次，每个动作要求做8 min左右。后3个动作从伤肢允许负重开始，每天操练2次，每个动作要求做10 min。指导患者进行膝关节体操时应由家属陪同，注意循序渐进，逐步加量；与康复治疗师进行的关节松动功能锻炼间隔开；出现不适及时报告，酌情处理。

图1 仰卧团身抱膝动作示范图

图2 俯卧背式牵拉动作示范图

1.3 观察指标 两组患者均于住院治疗6周左右出院，8周回院复查。以膝关节主动活动度（range of motion，ROM）变化为评价指标，两组患者均由同1名护士分别于治疗前以及治疗后第2、第4、第6、第8周使用量角器测量其膝关节主动活动度，治疗前的基础分为0分，在原基础上膝关节主动活动度每增加 5°为 1分。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 17.0处理，计量资料组间比较采用两独立样本t检验,取α=0.05的检验水准。

2 结果

两组患者均顺利通过8周的膝关节康复功能护理，无1例出现骨折移位或再发骨折，无内固定物滑脱或断裂。两组患者不同时段膝关节活动度评分比较，观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者不同时段膝关节活动度评分比较（±S，分）

表1 两组患者不同时段膝关节活动度评分比较（±S，分）

膝关节活动度评分第2周 第4周 第6周 第8周对照组 53 3.44±1.72 5.26±1.66 7.28±2.12 8.74±2.16观察组 53 4.28±1.75 6.18±1.84 9.59±2.31 11.88±2.31 t 2.492 2.703 5.364 7.228 P 0.014 0.008 0.000 0.000组别 n

3 讨论

膝关节功能僵硬是骨关节创伤非常多见的后期并发症，原因是多方面的，包括创伤、固定甚至医源性等[5-6]；膝关节是关节僵硬多发和易发部位，因膝关节结构复杂，软组织与骨骼紧密相连，骨关节需要的稳定性高，出现病理状态后容易出现骨骼肌化、关节软骨退变、韧带挛缩、肌肉疤痕形成以及皮肤与深层软组织粘连，导致膝关节活动范围下降出现僵硬乃至强直[7]。恢复关节活动度是解决膝关节僵硬的基础，在膝关节康复训练中，暂时性增加关节活动度并不困难，维持获得的关节活动度就比较棘手。膝关节医疗体操干预能较好的解决这个问题，自主活动能够持续促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛，巩固关节松动的效果。同时充分拉伸膝关节周围韧带的挛缩和组织的粘连,有效加大关节活动度，促进膝关节功能的恢复[8]。本研究结果显示，膝关节医疗体操对于创伤性膝关节僵硬具有很好的疗效，较常规康复训练方法能有效提高膝关节活动度（P＜0.05），且效果持久。同时，在常规康复治疗的基础上，患者自主进行膝关节医疗体操，关节韧带充分拉伸，关节功能恢复顺利，有利于树立患者康复治愈的信心，调动其主观能动性，积极参与，尤其在出院后能持之以恒进行有效的康复锻炼，不但能避免反弹，而且还能继续提高关节自主活动度，缩短康复时间，节省费用，达到帮助自我实现的需要，从而提高患者的生活质量。

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[4]陆彤言,马 英.手法配合熏洗治疗创伤性膝关节僵硬症68例[J].辽宁中医杂志,2003,30(6):480.

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