敖 平，董昌斌，卓 栋，姜书传，黄后宝，韩 杰

(皖南医学院附属弋矶山医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

近年来随着腹腔镜技术的蓬勃发展，经腹膜后途径利用腹腔镜行肾癌根治术已在临床广泛开展。对于局限性肾癌，后腹腔镜肾癌根治术已逐渐取代传统开放手术而成为临床泌尿外科医生的首选治疗方法。我院泌尿外科自2009年9月～2013年9月经后腹腔镜肾癌根治术110例，积累了一些经验，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 110例患者男62例、女48例，年龄32～78岁。左侧59例、右侧51例。所有患者均行B超、CT(平扫+增强扫描)或磁共振检查，肿瘤直径26～75 mm。术前肿瘤临床分期T1N0M089例、T2N0M021例。影像学检查均未发现肾静脉或腔静脉瘤栓，均无淋巴结及远处转移。静脉肾盂造影(IVP)或ECT肾动态显像+肾小球滤过率测定提示对侧肾功能正常。

1.2 手术方法 气管插管全麻后患者取健侧卧位。利用橡胶手套及F14普通导尿管制作扩张球囊。于腋后线十二肋缘下取约20 mm切口切开皮肤及皮下组织，用血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，食指进入分离腹膜后腔，向腹侧推开腹膜。置入自制扩张球囊，注气约600 ml扩张腹膜后腔。于食指引导下在腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上方分别置直径5 mm(或10 mm)、10 mm穿刺套管，在腋后线切口置直径12 mm穿刺套管、缝合闭合套管通道。腋中线套管置入腹腔镜，充盈CO2维持气腹压力约12 mm-Hg、建立腹膜后腔隙。

腹腔镜进入观察腰大肌、腹膜反折、肾脂肪囊、膈肌等解剖标志。腹膜外脂肪堆积者先清理脂肪。剪开肾周筋膜，仔细游离肾门处脂肪，辨认肾蒂血管，逐支分离、显露肾动静脉。用Hem-o-lok夹夹闭肾动脉，近侧2枚、远侧1枚，其间剪断动脉。同法处理肾静脉并离断。在腰大肌前分离输尿管，显露输尿管中上段，于输尿管中段用Hem-o-lok夹夹闭输尿管后离断。于肾周筋膜内仔细游离肾脂肪囊腹侧、背侧、上极、下极，根据病情需要决定是否切除肾上腺。术野彻底止血，检查无活动性出血后置入标本袋，将肾脏连同肾周脂肪、中上段输尿管放入标本袋，以腹侧穿刺套管为起点向下作适当长度的直切口完整取出标本。拔除穿刺套管，留置肾窝引流管，逐一缝合、关闭切口，无菌敷料妥善包扎。

2 结果

110例手术患者中102例经后腹腔镜获得成功，8例中转开放手术。手术时间60～220 min，术中出血量约为20～180 ml。8例中转开放肾癌根治术，早期病例占6例，其中3例腔镜术中发现病灶与周围脏器及大血管粘连无法分离，1例腔镜术中损伤胸膜，4例腔镜术中损伤血管、肾蒂血管难以暴露。所有患者术后恢复顺利，均未发生严重并发症。术后下床活动时间2～3 d，肾窝引流管拔除时间3～6 d，肠功能恢复时间1～4 d，住院时间6～13 d。术后病理报告示透明细胞癌104例，混合性肾细胞癌1例，嗜酸性细胞瘤3例，乳头状细胞癌1例、滑膜肉瘤1例。术后随访3～24个月，均未发现肿瘤复发或转移。

3 讨论

对于临床分期为T1N0M0、T2N0M0的局限性肾癌，外科手术是首选治疗方法。根治性肾切除术则是得到公认的可能治愈肾癌的方法［1－2］。传统的开放性肾癌根治术需要较长的切口离断腰部肌肉，具有创伤大、出血多、恢复慢、切口不美观等弊端。腹腔镜手术则避免了上述缺点，自1993年Kerbl等［3］成功开展首例腹腔镜肾癌根治术以来，该术式已在临床中得到广泛应用。有研究表明［4］，对于肿瘤局限于肾包膜内、无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，腹腔镜手术的疗效与开放性手术相当。腹腔镜肾癌根治术可以采用经腹腔途径和经腹膜后途径，两者各有优缺点［5］。经腹膜后途径的后腹腔镜肾癌根治术因可减少对胃肠功能和腹腔脏器的干扰及损伤而被我国广大泌尿外科医师采用。尤其对于既往有腹部手术史的患者，经腹膜后途径更能避开粘连的腹腔脏器，更好地暴露和控制肾蒂血管［6］。回顾性分析我科开展的这110例后腹腔镜肾癌根治术，我们有如下技巧和体会。

3.1 后腹腔径路的建立及球囊扩张 我们采用腋后线肋缘下开放切口进入钝性分离，向腹侧推开腹膜，扩大间隙，置入自制充气球囊，球囊向腹侧偏下位置放置，此位置间隙相对较大。一般充气600 ml左右，若阻力大，可能气囊管打折或制作气囊时结扎过紧。注意防止球囊破裂碎片留置后腹腔，可用双层手套制作球囊。建立器械操作通道时，由于Trocar位置不当可导致器械“打架”、相互干扰。一般可采用三点位置:腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下、腋后线肋缘下，形成等腰三角形。腋前线Trocar放置注意勿损伤腹膜，必要时可在腹腔镜监视下操作。第一Trocar置入后切口应紧密缝合，避免漏气及皮下气肿形成。老年人应避免二氧化碳气腹压力过高，一般可设为12 mmHg左右。

3.2 视野的显露 术中注意利用人体自然解剖结构进行牵拉、对抗，充分暴露视野。腹膜外脂肪堆积者应先充分清理，可切除部分脂肪组织或游离后将其下垂于髂窝，以帮助显露及扩大视野范围，正所谓“磨刀不误砍柴工”。镜下要认清相关解剖标志，如腰大肌、膈肌、前腹膜反折、后腹膜反折、肾周筋膜等。术中还可充分运用小纱布来进行组织的推拉帮助显露视野。

3.3 肾蒂的寻找 术中首先要注意充分利用腰大肌、肾轮廓、腹主动脉的搏动、下腔静脉及输尿管等解剖标志帮助确定肾蒂。腰大肌为最主要的标志，肾蒂血管与之垂直，以此来寻找肾门。其次要熟悉镜下肾血管的解剖关系，寻找肾血管的特征性搏动，熟悉肾动静脉的关系。术中注意血管变异，有文献报道，2%的左肾静脉位于腹主动脉后方［7］，极少数情况下右肾动脉位于下腔静脉前方［8］。要注意肥胖患者的肾动脉搏动常不明显。左侧应充分显露腹主动脉，右侧应充分显露下腔静脉。靠近主动脉处肾动脉分支少，肾静脉位于肾动脉的前方。离断肾血管时要注意其分支，于主干处离断。肾血管远端、近端Hem-o-lok夹间要预留离断空间，务必使肾血管结扎可靠。一般来说，肾动脉完全结扎后肾静脉应塌瘪，否则说明可能还有动脉分支。因静脉血管壁薄，分离静脉时动作要轻柔，注意肾静脉的分支，尤其是左肾。

3.4 肾脏的游离顺序 我们认为，肾蒂离断后通过钝性、锐性依如下顺序游离肾脏可取得满意效果。首先分离肾腹侧，分离Gerota筋膜与腹膜间间隙，此分离在背侧完全游离前因有一定的张力而较为容易。否则因压力因素导致肾脏偏向腹侧、造成腹侧显露及分离困难。分离过程中注意保护腹膜，即使腹膜破裂也不要盲目修补，必要时转经腹腔途径继续手术。然后分离背侧，从腰大肌向上游离至膈肌。再分离肾上极的大部分，注意要预留部分组织与肾上极牵拉肾脏，避免完全游离，否则届时肾脏因重力作用下坠将导致肾下极分离不便。再分离肾下极及输尿管。最后离断肾上极残留组织，完成肾癌根治标本的切除。

3.5 标本的取出 一般置入自制标本袋将患肾标本装入，稍延长腹侧Trocar取直切口，完整取出标本，我们认为此直切口不需切断肌肉、可最大限度地减小对腰部肌肉的损伤。此过程中应注意保护穿刺点以免肿瘤种植。若患者具有一般情况欠佳、心肺功能差、高龄等不宜手术时间过长的因素，为缩短手术时间，可在游离肾脏时适当遗留肾下极及输尿管，然后开放切口取标本时于直视下游离、集束结扎肾下极剩余组织、离断输尿管。

3.6 并发症的预防 腹膜破裂在球囊扩张和分离过程中都可发生，我们认为，通过术者仔细的手指分离、避免球囊过度扩张、辨清后腹膜解剖标志等措施可有效预防或减少其发生。一旦出现腹膜破裂，应根据腹膜损伤情况并结合自身技术条件，运用夹闭、缝合、腹腔穿刺减压、改经腹腔径路等方法来处理。腔镜下处理困难时应果断转开放手术。对于皮下气肿、气胸和纵膈气肿，我们主张首先要保持二氧化碳气腹压力维持在12 mmHg左右。其次，第一Trocar切口缝合要紧密，使后腹膜腔与皮肤间不漏气。再者，要注意勿损伤12肋下胸膜反折。胸膜破裂时要注意适当气腹减压，并立即告诉麻醉师予以配合，手术结束后放置胸腔闭式引流管，勿术中盲目修补胸膜。对于肾蒂出血的预防，我们注意到细心地分离肾蒂血管是关键，应整个圆周地控制肾血管、避免只钳夹部分血管壁。肾动脉的结扎应尽量不影响肾静脉的分离，分离左侧肾静脉时由于其属支多，尤其要当心。静脉破裂修补时由于后腹膜压超过静脉压，可能发生二氧化碳气栓，须用无损伤钳压扁静脉后再缝合，缝合困难时应果断转开放手术。本组手术中少数患者即因胸膜损伤、肾蒂血管损伤、腔镜下难以显露分离等情况而中转开放手术。术中要特别注意有时右肾静脉与下腔静脉不易区分，左肾动脉与肠系膜动脉易混淆。术中还要注意防止结肠、十二指肠、胰腺、小肠、肝脏、脾脏等周围脏器的损伤。我们体会到，腔镜术中注意辨清方向、认清相关解剖标志、细心的操作尤其重要。分离腹膜间隙时应避免使用电凝，可减少损伤肠管风险。

通过临床实践，我们认为后腹腔镜肾癌根治术完全可以达到开放手术的目的，而且具有损伤小、切口小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、安全有效等优点，明显较传统开放手术具有优势。早期开展时，该术式手术时间稍长，但随着术者手术经验的积累，手术技巧和水平不断提高，腔镜操作器械不断改进，腔镜手术时间可接近甚至优于开放手术。作为一种微创术式，现阶段后腹腔镜肾癌根治术可以作为局限性肾癌外科手术的首选治疗方法。

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［4］DESAI MM，GILL IS.Laparoscopic partial nephrectomy for tumour:current status at the Cleveland Clinic［J］.BJU Int，2005，2:41－45.

［5］FAN X，XU K，LIN T，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma:a systematic review and meta-analysis［J］.BJU Int，2013，111(4):611－621.

［6］李前跃，王砺，李志昆，等.后腹腔镜下肾癌根治术65例临床疗效分析［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6(1):17 －19.

［7］WEIN AJ，LOUIS R，KAVOUSSI W.Scott mcdougal，Campbell-Walsh Urology［M］.10th ed.Saunders:Elsevier Inc，2012:1554 －1556.

［8］李学松.经腹腹腔镜肾癌根治术的肾蒂处理经验:手术技巧及出血性并发症的腔镜下处理(附视频)［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18(1):6 －9.