孟强　董伟　屈峰

【摘要】 目的：探讨持续血液滤过开始时间对脓毒血症患者血浆IL-10和人白细胞抗原-DR表达的影响，评价血液滤过治疗效果。方法：选择本院ICU住院的40例脓毒血症患者，并按随机数字表法分为A组（早期血液滤过）和B组（晚期血液滤过）。在床旁持续血液滤过治疗开始后0 h、12 h、24 h、48 h、7 d分别采集血液标本并检测细胞因子IL-10和单核细胞人白细胞抗原-DR（HLA-DR）的表达。结果：血液滤过治疗后，血液中细胞因子IL-10较治疗前均有下降，HLA-DR的表达也有所提高，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。但是A组与B组相比较，A组疗效优于B组（P<0.05）。经治疗后，A组患者APACHE Ⅱ评分较B组明显降低。结论：血液滤过治疗能显著减少血浆中的抗炎细胞因子IL-10的表达，早期进行血液滤过治疗，能更好的改善预后，减轻患者的危重程度，这可能与患者血浆中HLA-DR表达上调有关。

【关键词】 脓毒血症； 血液滤过； 单核细胞人白细胞抗原-D； 白细胞介素-10； APACHE Ⅱ评分

脓毒血症是一种具有高发病率和高死亡率的危重疾病[1]。免疫系统功能紊乱是脓毒血症发病的主要原因[2-3]，促炎或抗炎因子的过度表达和单核细胞人白细胞抗原-DR（HLA-DR）的表达减少都将导致器官功能紊乱或使脓毒血症患者二次感染。抗炎因子过度表达的患者，HLA-DR表达减少会导致脓毒血症患者免疫系统功能下降。迄今为止，各种阻断细胞因子表达的免疫靶向疗法都不能有效的治疗脓毒血症[4-5]。近年来，临床和实验室数据都显示，持续血液滤过治疗对脓毒血症的治疗有很大作用[6-7]。血液滤过治疗对临床因水电解质紊乱致病的患者疗效甚佳[8]。因此，本实验通过对脓毒血症患者进行早期血液滤过治疗，观察血液中IL-10和HLA-DR表达水平的变化，评价早期血液滤过对脓毒血症患者的优势，指导血液滤过的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选济宁市第一人民医院2009年5月-2011年12月的ICU住院患有脓毒血症的40例患者为研究对象。按随机数字表法将其分配为A组（早期血液滤过），20例，平均年龄（50.5±19.1）岁，APACHE-Ⅱ评分（19.7±3.2）分；B组（晚期血液滤过），20例，平均年龄（54.6±16.4）岁，APACHE-Ⅱ评分（18.9±3.3）分。两组患者的平均年龄、APACHE-Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准 在系统炎性反应基础上，同时满足以下两种或两种以上临床症状或实验室标准：（1）体温>38.0 ℃或<36.0 ℃；（2）PaCO2<32 mm Hg；（3）心率>90次/min；（4）白细胞>12×109/L或<4×109/L。

1.3 治疗方法 两组均采用脓毒症的常规治疗，包括广谱抗生素应用及液体复苏等治疗。A组在常规治疗基础上，早期（诊断脓毒症48 h内）进行CRRT，B组在常规治疗基础上，晚期（诊断脓毒症大于48 h）行CRRT。全部病例均经股静脉留置单针双腔导管，均采用BAXTER BM25床旁血滤机，超滤率为35～50 mL/（kg·h），均为前置换，滤器为AN69 L100，常规采用肝素抗凝。

1.4 IL-10和HLA-DR的检测 在开始血滤过治疗0 h、12 h、24 h、48 h、7 d后，分别对两组患者抽取血液样本，采用ELISA实验方法检测血浆中IL-10，并在血液滤过治疗7 d后，采用流式细胞仪检测HLA-DR的表达水平。同时统计患者血液滤过治疗后7 d或出ICU时的APACHE-Ⅱ评分。

1.5 统计学处理 使用统计学软件SPSS 14.0对获取的数据进行方差齐性分析，数据用（x±s）表示，样本均数间比较用t检验，两变量间变化采用相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液滤过治疗后IL-10、HLA-DR的表达水平和APACHE-Ⅱ评分 A、B两组在治疗前血液中IL-10、HLA-DR的表达水平和APACHE-Ⅱ评分（两组患者危重程度）比较差异无显著统计学意义。但从血液滤过开始治疗7 d后，两组患者APACHE-Ⅱ评分、IL-10表达水平有明显下降，且A组下降较明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表1），HLA-DR表达水平也明显升高（P<0.05）（见图1）。

2.2 两组样本治疗过程中IL-10和HLA-DR表达水平相关性分析 在治疗过程中，两组患者样本血清IL-10和HLA-DR的表达成负相关，IL-10表达升高，HLA-DR的表达就会随之降低（见图2、3）。

3 讨论

近几年，尽管对脓毒血症的发生机制和病理生理学研究已得到较为充分的认识，但是脓毒血症的死亡率仍高达30%[1]。很多学者认为，免疫器官功能紊乱在脓毒血症的发生发展中起重要作用[2-3]。脓毒血症促使产生大量促炎细胞因子，激发过度炎症反应即瀑布样效应[9-10]。因此，清除过表达的细胞免疫因子、维持免疫反应平衡，是治疗脓毒血症的重要方法。

早期血液滤过在脓毒血症患者的治疗中起重要作用。然而，血液滤过治疗脓毒血症的机制尚不明确。许多研究证明这与CVVH能有效清除血液中多种细胞因子有关[11]，但是，在血滤过程中，关于抗炎因子IL-10和HLA-DR的相关性研究却非常少见。HLA-DR是主要组织相容性复合物-II的重要组成部分，在抗原免疫反应中起重要作用。有报道称，HLA-DR的表达增加与血液细胞因子IL-10的表达成负相关[12]。在本实验中，早期血液滤过治疗组患者HLA-DR的表达水平明显高于对照组，IL-10表达水平明显低于对照组，这表明HLA-DR和IL-10的表达成负相关（图2、3）。APACHE Ⅱ评分是评估患者病情危重程度的常用指标。在脓毒血症患者治疗开始和治疗7 d后，分别对两组患者进行APACHE Ⅱ评分。结果显示，早期血液滤过组患者病情危重程度明显低于对照组患者。两组患者同时进行血液滤过治疗，治疗效果出现明显差异可能与脓毒症患者处于不同的免疫反应阶段有关，脓毒血症存在促炎和抗炎反应两个阶段[13]。其中，IL-10为主要抗炎因子，对脓毒血症治疗有重要指导意义。目前血液滤过为治疗脓毒血症的重要方法，但并不能非常有效控制脓毒血症的病死率。这可能与脓毒血症晚期，抗炎反应过程中，IL-10生成速度明显大于血液滤过治疗对炎症因子的清除速度，导致患者处于免疫抑制状态，这可能通过高通量血液滤过治疗得到改善[14]。endprint

因此，本实验目的在于研究早期血液滤过治疗在减轻炎性反应同时，对HLA-DR表达的影响及其相互关系。实验结果表明，与与晚期血液滤过组相比，早期血液滤过能有效降低脓毒血症患者血液中的炎性因子浓度。早期血液滤过组与晚期血液滤过组相比较，患者预后较好。这主要与患者血液中IL-10浓度较对照组明显降低有关。这表明，早期血液滤疗对脓毒血症治疗有重要意义，并通过对IL-10和HLA-DR表达监测指导脓毒血症的治疗效果。

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（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：王宇）endprint