张华庆，申才良

(安徽医科大学第一附属医院骨科三病区，安徽 合肥 230032)

近年来峡部裂性腰椎滑脱患者的脊柱-骨盆矢状面参数异常被越来越多的学者重视，不少学者将峡部裂性腰椎滑脱的发生、病情进展归因于脊柱-骨盆矢状面参数异常，并提出应根据脊柱-骨盆矢状面参数将峡部裂性腰椎滑脱进行分型，并据此判断是否行手术复位及评估手术复位的效果。本文综述了目前报道峡部裂性腰椎滑脱患者脊柱-骨盆矢状面参数变化的文献，旨在探讨其在峡部裂性腰椎滑脱临床诊疗中的应用价值。

1 脊柱-骨盆矢状面参数简介

脊柱-骨盆矢状面参数通常采用站立位全脊柱摄片获得，摄片要求上至颈椎下至双侧股骨上段。随着对脊柱-骨盆矢状面平衡重要性的认识，近年来越来越多新的参数为人们发现，以下重点介绍目前大多数学者认为与峡部裂性腰椎滑脱相关的几个参数。

1.1 胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK) 站立位全脊柱侧位片上，自T4椎体上终板与T12椎体下终板各引一直线，两条直线各自垂线的夹角即为TK(见图1)。

1.2 腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL) 自L1和S1上终板各引一直线，两条直线各自垂线的夹角即为LL(见图1)。

1.3 矢状面轴向垂直距离(sagittal vertical axis，SVA) 为骶骨后上角到C7铅垂线的水平距离，铅垂线位于骶骨后上角前方记为正值，铅垂线落在骶骨后上角后方记为负值(见图1)。

1.4 骶骨角(sacral table angle，STA) 是指骶骨上终板与椎体后缘线之交角(见图1)。

1.5 骨盆投射角(pelvic incidence，PI) 垂直穿过骶骨终板中点的直线与骶骨终板中点和双侧股骨头中点的连线之间的夹角。用于描述骨盆的解剖形态，该参数存在个体差异，但不受摄片时个体体位和姿势的影响，且自骨骼生长停止后保持恒定(见图2)。

1.6 骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT) PT的定义为骶骨终板中点和双侧股骨头中点的连线与重力线之间的夹角。PT是体位相关性参数，是反映骨盆前倾或后倾角度的指标(见图2)。

1.7 骶骨倾斜角(sacral slope，SS) 为骶骨终板平面与水平线之间的夹角，也是体位相关参数，受体位的影响。目前多数学者认为PI在成年后基本稳定，而PT、SS随着骨盆的前后倾而发生变化，三者间存在固定的几何关系，即：PI=PT+SS(见图2)。

1.8 髋关节-S1水平距离(sacro-femoral horizontal distance，SFHD) 髋关节中点至S1中点的水平距离(见图3)。

1.9 髋关节-S1垂直距离(sacro-femoral vertical distance，SFVD) 髋关节中点至S1中点的垂直距离(见图3)。

1.10 骶骨后凸角(sacral kyphosis，SK) S1上下终板中点连线与S2、S4下终板中点连线的夹角(见图3)。

1.11 L5投射角(L5incidence，L5I) L5上终板的中点与双侧股骨头中点的连线和垂直穿过L5上终板中点的直线之间的夹角(见图3)。

1.12 腰椎滑脱角 经过滑脱节段上位椎体下终板与下位椎体上终板所作直线之间的夹角。

1.13 滑脱距离 上位椎体下终板前端到下位椎体前缘之间的垂直距离。

1.14 滑脱率 滑脱距离占下位椎上终板长度的百分比。Marks等[1]在22名健康成年女性背部T1、T5、T9、T12和L3棘突处固定球形发光的标记物，并让她们重复四个不同站立位姿势3次，并拍摄照片测量相应的参数，通过分析比较每次测得矢状面参数，最终得出在双手扶支撑物、肩关节前屈30°的状态下测得的参数变异率最小。目前这种方法已被大多数学者接受并采纳。

2 脊柱-骨盆参数在峡部裂性腰椎滑脱的病因学和病情进展中的应用

峡部裂性腰椎滑脱病因至今尚不十分明确，以往文献多认为与以下因素有关。

2.1 遗传因素 许多文献都报道了峡部裂性腰椎滑脱在不同民族及地区发病率的差异，并有家族聚集、孪生姐妹同患的现象。

图1TK、LL、SVA、STA、C7PL的测量方法 图2SS、PI、PT的测量方法 图3L5I、SFVD、SK、SFHD的测量方法

2.2 发育异常 在峡部裂性腰椎滑脱的患者中常常可见圆顶状的骶骨、细长的峡部及L5椎体下终板呈斜形等发育异常，这些都使得峡部裂性腰椎滑脱发生的风险增加。

2.3 创伤 急性创伤可引起峡部骨折，但临床更常见的是长期反复的重体力劳动、剧烈的体育运动导致峡部的疲劳性骨折。

2.4 关节突关节不对称及取向异常 不少学者认为关节突关节面不对称与峡部裂性腰椎滑脱存在一定关系。Masharawi等[2]通过研究发现，峡部裂性腰椎滑脱的患者关节突关节面更趋向于冠状面，他们认为偏冠状位的关节突关节与峡部裂性腰椎滑脱密切相关。

2.5 基因异常 很多学者致力于软骨发生、分化相关基因及蛋白的研究，特别是转化生长因子-β(Transforming growth factor，TGF-β)超家族，以期发现峡部裂性腰椎滑脱患者基因学上的改变。Savarirayan等[3]报道了峡部裂及重度腰椎滑脱患者体内存在软骨形态发生蛋白-1(cartilage-derived morphogenetic protein-1，CDMP-1)的杂合子突变型，他们认为该分子的表达可能与腰椎滑脱的发生有关。

近年来越来越多的学者注意到峡部裂性腰椎滑脱患者脊柱-骨盆矢状面参数的异常，并提出脊柱-骨盆参数异常可能是其发病的重要因素，并与病情的进展密切相关。他们研究了峡部裂性腰椎滑脱患者的脊柱-骨盆参数的特征，并与无症状的正常人作对比，发现峡部裂性腰椎滑脱的脊柱骨盆参数与无症状的正常人有明显差异，SS、LL、PI明显大于正常对照，而TK、STA小于正常对照组[4-8]。且PI值大小与滑脱程度(Meyerding-Newman分级)相关，滑脱程度越重，PI值越大[5-7，9-12]。

峡部裂性腰椎滑脱以L5最多见，上述研究也多以L5滑脱患者为研究对象或未明确指明病变椎体，但L4滑脱在临床上也并不少见，其是否也具有这个特征。Oh等[10]研究了L4滑脱、L5滑脱患者及双节段滑脱患者的骨盆参数，他们同样得出峡部裂性腰椎滑脱患者的骨盆参数(PT、PI、LL)大于正常对照组，L4滑脱组与L5滑脱组各项骨盆参数无明显差异。同时，他们还测量了滑脱组滑椎的滑移率，以期发现滑移率与骨盆参数间的联系。最后他们得出只有PI与滑移率相关，在单节段L5滑脱组中滑移率与PI呈正相关，但有趣的是，在单节段L4滑脱组中滑移率与PI并无明显相关性。最后他们认为高PI值是产生L4、L5峡部裂的一个因素，也是L5滑脱日后进展的危险因素，但与L4滑脱进展无明显相关性，可能是其他多个因素导致。Lim等[13]将峡部裂性腰椎滑脱的脊柱-骨盆参数与退行性腰椎滑脱及无症状的正常人作对照，他们同样得出了无论是峡部裂性腰椎滑脱还是退行性滑脱，PI值都较无症状的正常人高。峡部裂性腰椎滑脱患者LL、PT值偏高，SS、SVA接近正常水平；而退行性腰椎滑脱患者LL、SS值偏低，PT、SVA较高。最后他们得出峡部裂性腰椎滑脱脊柱-骨盆矢状面失平衡较退行性腰椎滑脱为轻，因为其LL代偿性增大，一定程度上维持了矢状面平衡。多数学者认为滑脱患者腰椎过度前凸，骶骨趋于水平位(SS、LL、PI增大)使得腰椎峡部所承受的重力的分力增大，可能是导致峡部裂的原因。他们认为在峡部裂性腰椎滑脱的治疗及病情进展的评估时，PI值等脊柱-骨盆参数应被考虑到[9]。

但脊柱-骨盆参数是否能预测峡部裂性腰椎滑脱的进展呢？Amandine Sevrain等通过有限元模型分析，得出高PI值是峡部裂性腰椎滑脱进展的预测参数[14]。亦有文献报道STA减小、SK增大为发育性腰椎滑脱进展的预测因素[11]。Aono等[15]研究了142名无退行性腰椎滑脱的围绝经期健康女性，平均随访12年，发现有12.7%的人发生了腰椎滑脱，发生腰椎滑脱人群的PI值显著大于未发患者群，表明脊柱-骨盆参数对退行性腰椎滑脱的发病具有预测价值。但脊柱-骨盆参数对峡部裂性腰椎滑脱发病的队列研究目前还没有文献报道。

由此可见，脊柱-骨盆参数在峡部裂性腰椎滑脱的发生、病情进展中起着重要的作用。

3 脊柱-骨盆矢状面参数在峡部裂性腰椎滑脱分型中的应用

Hresko等[16]将重度滑脱的患者根据PT、SS进行分组，以直线SS=(0.844835×PT)+25.021为界，PT值较小、SS较大称为骨盆平衡组，PT值较大、SS较小、骨盆呈垂直或后倾位称为骨盆失平衡组。骨盆失平衡组，L5I、LSA、LL长度较骨盆平衡组大，而TK较平衡组小，平均的滑移率该组也大于平衡组。他们认为临床上良好的复位可能更能使骨盆失平衡的患者获益。

Labelle等[17]则根据Hresko报道的方法将73 例发育性腰椎滑脱患者分为骨盆平衡组与非平衡组，通过研究滑脱复位术前、术后脊柱-骨盆参数的变化，得出PI在术前、术后没有太大变化，L5I、LSA和LL术后都降低并接近成年人正常值，PT、SS的变化较小。但在两个亚组截然不同，骨盆平衡组(高SS、低PT)SS术后减小，PT增大；而骨盆失平衡组(高PT、低SS)刚好相反。在两个亚组中，骨盆失平衡组腰骶角明显大于平衡组，术后两个亚组LSA都减小，骨盆失平衡组减小更明显，但仍大于平衡组。滑脱复位术后，骨盆形状不受影响，但L5S1良好的复位能降低腰椎过度前凸和骨盆后倾，提高了骨盆的平衡性，使部分不平衡骨盆转变为平衡骨盆，平衡组与失平衡组脊柱-骨盆参数的改变不尽相同，也证实了根据脊柱-骨盆参数把峡部裂性腰椎滑脱分为平衡组与失平衡组的必要性。

Park等[18]、Feng等[19]认为滑脱复位术后PI保持不变，SS减小而PT增大，椎间高度的恢复与LL和矢状面平衡恢复密切相关。Bourghli等[20]也提出峡部裂性腰椎滑脱手术复位能取得良好的疗效，与PT、SS、C7铅垂线(C7plumb line，C7PL)、SSA的恢复相关。

脊柱畸形研究学会(spinal deformity study group，SDSG)根据侧位片上滑脱的滑移程度是否超过50%分为轻度、重度组，轻度组中又根据PI值分为1型、2型、3型，分别对应PI值为：PI<45°、45°≤PI<60°、PI≥60°；重度组中根据骨盆是否平衡分为平衡骨盆组(4型)，后倾骨盆组(5型、6型)，后二者的分型依据为脊柱是否平衡，脊柱平衡为5型，脊柱失平衡则为6型。骨盆平衡与否是根据Hresko等的方法，以直线SS=(0.844835×PT)+25.021为界，SS较高、PT较低的为平衡骨盆，反之则为后倾骨盆。后倾骨盆中又根据C7PL与股骨头的位置，若C7PL位于双侧股骨头之上或在其后方则为平衡脊柱，若位于股骨头前方则为脊柱失平衡。

Labelle等[21]认为滑脱的分型非常重要，临床医生在评估和治疗患者时应考虑到患者的分型。由于目前缺少针对每一型患者的长期随访研究，每一型确定的治疗方案尚无定论。但他们认为1、2、3型滑脱相比，PI值较高的3型滑脱进展的风险更高，因为其L5S1处重力的分力更大，更应引起注意。4型滑脱患者脊柱骨盆代偿性地保持了平衡，体位复位后植骨融合内固定已足够，不必过分追求完全复位。而针对5型滑脱，应尽可能复位并重新恢复脊柱序列，但针对复位困难的病例，体位复位后植骨融合内固定也是可行的，因为毕竟该型患者脊柱是平衡的。6型滑脱脊柱-骨盆矢状面严重失平衡，手术必须保证复位并重建脊柱序列。

4 与临床症状及健康相关生存质量密切相关的参数的应用

脊柱-骨盆矢状面参数与临床症状及健康相关生存质量的关系对峡部裂性腰椎滑脱的治疗至关重要，与临床症状及健康相关生存质量密切相关的参数的纠正与否，是决定手术复位是否成功，手术能否取得效果的关键因素。

大量研究发现，C7PL的正平衡程度与健康状况呈线性负相关。如：脊柱侧凸研究学会的病人问卷即SRS评分(Scoliosis Research Society patient questionnaire，SRS)、12条目简明量表(medical outcomes study 12-item short-form health survey，SF-12)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[7，22，23]。LL与SF-36生存质量评价中的总体健康(general health，GH)有显著相关性[24]。PI异常是影响躯体疼痛的主要因素，PI和PT、LL是影响活力的主要因素，TK、LL和矢状面正平衡是影响总体健康的主要因素[25]。

也有学者认为，轻度腰椎滑脱组脊柱骨盆参数对健康相关生存质量的影响可以忽略，而在重度滑脱组中，SVA、脊柱倾斜角(spinal tilt，ST)与健康相关生存质量(health-related quality of life，HRQOL)存在相关性，当SVA为正值时，其值越大ST越小，患者疼痛症状越明显，健康相关生存质量评分越低，而与滑移程度无明显相关性[26]。

吕国华等[27]认为，腰椎滑脱的临床症状与滑脱百分比、LL、SC7D、PT、SFHD的大小呈显著正相关，与SS、SFVD显著负相关，与PT/SS、SFHD/SFVD、LL/TK三组参数的比值呈显著正相关。提出了参数间比例的重要性。

与临床症状及健康相关生存质量密切相关的参数及参数间比例的恢复，应是临床医生在峡部裂性腰椎滑脱的治疗过程中高度关注的，也是判断手术复位后的效果的可靠指标。

5 脊柱-骨盆矢状面参数在峡部裂性腰椎滑脱手术中的应用价值

目前，针对峡部裂性腰椎滑脱是否需要手术复位，高级别滑脱复位需要达到什么样的程度，是否需完全复位，在脊柱外科界仍存在广泛争议。Mac-Thiong等[28]研究了正常青少年、轻度滑脱患者、高级别滑脱患者(其中又分为平衡骨盆组与后倾骨盆组)各脊柱-骨盆参数间的相关性，发现了脊柱-骨盆参数间存在着相互联系。轻度滑脱患者的各脊柱-骨盆参数间相关性的模式和强度与正常青少年是相似的，而仅在高级别滑脱组中(后倾骨盆)各参数间的相互关系发生改变。后倾骨盆组脊柱正常姿势发生改变，腰椎的几何形态与骨盆骶骨间的关系丢失。他们认为对后倾骨盆(SDSG分型的5、6型)应采取手术复位来恢复脊柱正常的矢状面序列。而手术复位的目的是使非平衡骨盆转为平衡型，从而使患者受益，并不需要过度追求完全复位。

不少学者通过测量正常人和滑脱患者的脊柱-骨盆参数，得出了各参数的正常范围和手术复位需达到的范围。但正常人群脊柱骨盆的矢状面参数的变异范围较大，而且不同研究得出的参数正常范围差异也较大。单个参数的正常范围在手术中应用价值有限，而参数之间的关系正日益得到重视，但目前这方面文献的研究对象多是成人脊柱畸形患者。

部分脊柱-骨盆矢状面参数在腰椎椎间融合术后会发生相应改变，L5S1椎间融合后，L4～5代替了L5S1成为连接腰骶部的运动单位，因此近年来有关L5的参数受到越来越多学者的关注。有研究表明L5投射角的改善与滑脱手术的疗效密切相关[12，21]，也是腰骶序列成功重建的标志[17，29-31]，在矢状面平衡和脊柱形态的恢复上起着重要作用。Zhu等[32]通过测量138 例健康青少年L5I与PI、PT、SS、LSA、LL等参数，并通过相关性分析得出L5I=0.725×PI-12.757，而PI是目前公认术前及术后保持不变的参数。他们提出腰椎滑脱患者理想的L5I可在术前通过公式计算得出，从而可用来指导术前方案的制定，并可获得较满意的手术效果。

综上所述，随着对脊柱-骨盆矢状面参数研究的不断深入，脊柱-骨盆矢状面参数异常是峡部裂性腰椎滑脱的发生和病情进展的重要影响因素已被多数学者认可，其已成为脊柱外科医生在选择峡部裂性腰椎滑脱治疗方案时需考虑的重要因素，也是预测手术复位效果的理想指标。目前已有学者将其应用于峡部裂性腰椎滑脱的临床分型并初步提出分型治疗，但每一型具体的治疗方案尚需长期的队列研究来证实。

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