张功林，甄平，陈克明，安勇，朱雄，赵来绪，杨军林，周建华

髋关节后入路或后外侧入路行人工全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)术后发生后脱位率较其他入路相对高，可能与后入路对髋关节后方软组织损伤有关[1-3]。近年来，人们采用加强后方软组织修复技术(enhanced posterior soft tissue repair，EPSTR)，显著降低THA术后脱位发生率[4-8]。2006年1月至2011年1月，我们在临床应用该项技术的基础上，将其应用于髋臼后壁骨折固定后的髋关节后方软组织修复，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组46 例，男36 例，女10 例；年龄25～55 岁，平均42.5 岁。左侧21 例，右侧25 例。损伤原因：交通事故伤26 例，重物砸伤14 例，高处坠落伤6 例。均为急性创伤病例。伤后至手术时间：最短2 d，最长7 d，平均5 d。损伤分类：按Letournel提出的髋臼骨折分类[9]，本组病例均属A型髋臼后壁骨折。X线片所见：髋臼后唇骨折并累及部分后面臼窝关节软骨面，在髂骨位片上髂坐线完整，排除后柱骨折，在闭孔位片排除前壁和前柱骨折。经CT重建检查排除联合骨折，4 例伴有胫骨中1/3骨折，3 例伴有跟骨骨折。后壁骨折复位固定操作完成后，均采用Ko等[10]介绍的方法，行EPSTR操作修复髋关节后方软组织。

1.2 操作方法 选用全麻，取俯卧位，采用Kocher-Langenbeck手术入路。将臀大肌向后牵开，显露后侧关节囊与外旋短肌，在股方肌后方辨识出坐骨神经，牵开臀中肌辨认臀小肌后界，从其下插入骨膜剥离子将臀小肌与后上方关节囊分离，插入Hohmann拉钩牵开臀小肌后，显露后上方关节囊，显露外旋短肌，在股方肌与后侧关节囊之间再插入一个拉钩，显露后下方关节囊。采用“T”形切开，将后侧关节囊与外旋短肌两层组织合为一层(形成肌囊瓣)，在内旋位先行纵行切开，从臀小肌下，紧贴关节囊在股骨颈的抵止和梨状肌以及外旋短肌的联合腱在大粗隆部的腱性止点(此联合腱由上、下 gemellus 肌和闭孔内肌组成)一直切至股方肌与后下方关节囊并显露小粗隆。然后，向内牵开坐骨神经，从纵行切开线的中点开始切，经过梨状肌与联合腱之间，稍向髋臼缘中点方向倾斜，一直切至髋臼缘，形成“T”形切开。将上、下两个肌囊瓣角缝牵引线并牵开，显露关节以及坐骨大、小切迹。保留与后壁骨折块相连的软组织，清除关节内碎骨屑。先用螺钉固定后壁骨块，后用后方支撑钢板固定。

后壁骨折固定操作完成后，再修复外旋短肌与后侧关节囊。先用边-边间断缝合(side-side closure)[10]，缝合切至臼缘方向的横向切口，再经大粗隆后外侧缘打孔，用不吸收10号粗丝线行穿骨缝合纵向切口(见图1)。在旋转中位、轻度外展位将关节囊与外旋短肌重新附着，一旦线结打紧，肢体内旋30°时，修复部位应无张力，而且，关节的稳定性较好，再依次缝合其上组织。为了保证修复部位能获得牢固愈合，术后用皮牵引3周后，逐渐行患侧髋关节活动。

注：1.肌囊瓣水平切口行边-边缝合；2.纵直切口行穿骨缝合；3.后壁支撑钢板

图1手术示意图

2 结 果

髋臼后壁骨折复位与固定以及修复髋关节后方软组织操作过程顺利，没有因操作失败而放弃修复的病例。术中没有发生肌囊瓣修复时撕脱、穿骨缝合线撕断或大粗隆部撕脱性骨折，也未发生髋臼后壁骨折固定松动、螺钉进入关节内以及坐骨神经损伤与修复操作有关的并发症。术后伤口一期愈合。本组病例均获随访，随访时间2.5～6.0年，平均4.5年。随访期间没有发生髋关节脱位与股骨头缺血性坏死，没有发生局部异位骨化，骨折愈合好，有2 例发生骨关节炎。按Harris提出的评定标准评定疗效[11]，优30 例，良13 例，尚可2 例，差1 例，优良率为93.5%，取得了满意的效果。

3 讨 论

3.1 EPSTR技术的适应证 髋臼后壁骨折是最常见的髋臼骨折，在Letournel[9]提出的10种类型的髋臼骨折中占首位，发生率为23.6%[12]。髋臼后壁骨折后，当关节面移位≥2 mm时，就应该按照治疗移位性关节骨折的原则处理移位性髋臼骨折。确定手术后多选用Kocher-Langenbeck手术入路[13]，切开后侧关节囊，将股骨头脱出，清除关节内碎骨屑后再行复位固定。手术结束时，传统的做法并没有将从大粗隆基部切下来的关节囊和外旋短肌经大粗隆部钻孔缝合到粗隆部原先的抵止部，不利于术后髋关节功能康复。近年来，临床研究结果已证实了这一点，因而人们开始重视加强关节后侧软组织的修复，显著降低了THA术后脱位发生率，取得了满意的效果[4-8]。我们认为：对髋臼后壁骨折采用Kocher-Langenbeck入路时，应该采用EPSTR技术修复髋关节后方损伤的软组织，以弥补该术式造成髋关节后侧软组织结构损伤的缺点，加强了髋关节的稳定性，有利于术后功能恢复。

我们提出的手术适应证是：髋臼后壁骨折、后壁联合后柱骨折、后壁联合横行骨折以及髋臼顶联合后壁骨折。凡是术中从大粗隆基部将关节囊和外旋短肌切下来者，术毕就应采用EPSTR技术经大粗隆部钻孔将其重新附着到粗隆部原先的抵止部。我们体会：术中虽增加了EPSTR操作，并没有增加手术难度，不足之处是手术时间稍有延长。

3.2 EPSTR术式选择 目前文献报告的EPSTR术式有：a)Robinson等(1980)[6]在行THA时，应用大粗隆钻孔，仅将外旋短肌重新附着到大粗隆原先的位置，没有缝合与修复关节囊。b)Pellicci等[5]报告应用加强后侧软组织修复技术，将后侧关节囊与外旋短肌分为两层，经大粗隆部钻孔分别重新附着到粗隆部原先的抵止部。c)Ko等[10]报告应用 “T”形切开，不行关节囊与外旋短肌之间的游离与分层缝合，而将两层组织合为一层(形成肌囊瓣)，经大粗隆部钻孔重新附着到粗隆部原先的抵止部。d)有的作者采用细钢丝行EPSTR操作[4]。e)Browne等[14]不使用在大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复技术，仅行软组织与软组织之间修复技术(soft-tissue to soft-tissue repair technique)，行外旋短肌和后侧关节囊的修复。从目前来看，上述几种方法对加强髋关节后部软组织结构都取得一定的疗效。我们认为：关节囊与外旋短肌分层缝合，操作相对复杂；单纯缝合外旋肌或者关节囊，软组织修复的强度不足；采用软组织与软组织之间修复技术，没有经大粗隆部钻孔穿骨缝合的牢固性好。有的作者采用细钢丝行EPSTR操作，在实际应用中，行缝合牵拉及打结时，会发生钢丝断裂[4]。

我们选用的方法是Ko等[10]介绍的“T”形切开法，不行关节囊与外旋短肌之间的游离与分层缝合，而将两层组织合为一层(形成肌囊瓣)，经大粗隆部钻孔重新附着到粗隆部原先的抵止部。我们体会：两层合为一层，增加了组织袖(tissue sleeve)的厚度，增强了组织袖对缝线牵拉的耐受力，可改善缝合质量，而且比分层缝合法操作相对简单。

3.3 EPSTR技术操作注意事项 a)应选择好手术体位。采用Kocher-Langenbeck手术入路行髋臼后壁骨折固定时，选用侧卧位与俯卧位均可[15]。但我们体会，俯卧位比侧卧位更有利于对后壁骨折的复位固定与进行EPSTR操作。b)应用“T”形切开时，在内旋位行纵行切开较为方便。c)紧贴关节囊在股骨颈的抵止和梨状肌以及外旋短肌的联合腱在大粗隆部的腱性止点切开，以增加肌囊瓣的有效长度，一旦线结打紧，肢体内旋30°时，修复部位应无张力[4，16，17]。d)缝合操作过程中应防止损伤坐骨神经，这是一种很少见的并发症。Lohana等[18]曾报道在修复髋关节后侧软组织时发生1 例。我们认为在整个操作过程中要始终记住和看清楚坐骨神经所在位置与走行。坐骨神经自梨状肌下孔穿出后，经坐骨结节和大粗隆连线中点稍内侧于臀大肌深面，在外旋短肌与股方肌后面下行，走行在股二头肌长头深面。为了防止坐骨神经损伤，应将肌肉抬起看清楚坐骨神经走行后再缝合肌囊瓣，以免缝针刺伤坐骨神经[4]。e)在穿骨缝合操作过程中避免发生粗隆部撕脱性骨折[4，14]。在大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复后侧软组织时，有发生大粗隆部撕脱性骨折的病例报道，这是由于钻孔太靠近大粗隆后外侧缘，另一因素与选用的钻头太粗有关。在旋转中位、轻度外展位行穿骨缝合，操作过程应柔和。我们主张应用2 mm克氏针代替钻头打孔，没有发生过这种并发症。f)尽管已行大粗隆后外侧缘打孔，但用针尖进针仍有困难，我们体会用针尾进针可顺利穿过骨孔。然后，从肌囊瓣内侧进针，外侧出针，再从内侧进针，外侧出针，拉紧缝线后，用细钢丝将缝线引出另一骨孔外打结。我们发现，在肌囊瓣连续缝合后出针打结的强度优于常规“U”型缝合法。g)为了保证修复部位能获得牢固愈合，术后用皮牵引3周后，逐渐行患侧髋关节活动。

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