鲍启忠

(北京市昌平区中医医院，北京 102200)

踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，其中青年人是发生踝关节骨折的高危人群。在所有踝关节骨折中累及后踝骨折的占14%～44%[1]。而后踝骨折患者常伴发内、外踝骨折，因此踝关节常不稳定，容易使关节软骨发生退行性病变，其发生踝关节创伤性关节炎的风险明显高于单纯踝关节骨折，使患者足部功能恢复和预后变差[2]。因此，若患者并发后踝骨折，在临床上应该给予高度重视并要求对踝关节进行精确复位和固定。临床上对于后踝骨折块的固定主要有两种观点：Irwin等[3]人认为只要发生下胫腓复合体损伤就应尽快尽早进行后踝骨折块固定，稳定踝关节。另一部分学者如Abdelgawad等[4]认为只有当后踝骨折块超过胫骨远端关节面25%时才需复位和固定。本研究对切开复位内固定术对不同大小后踝骨折块手术治疗的临床疗效进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2013年5月在北京市昌平区中医医院行切开复位内固定术治疗的踝关节骨折伴后踝骨折患者71 例，根据后踝骨折块占胫骨远端关节面(侧位X线片)小于或大于等于25%分为A、B两组。其中A组29 例，男18 例，女11 例；年龄19～67 岁，平均年龄(35.6±12.8) 岁。B组42 例，男29 例，女13 例；年龄19～65 岁，平均年龄(34.8±11.7) 岁。所有患者均属于单侧骨折，其中39 例位于左足，32 例位于右足。按照Danis-Weber分型法[5]对后踝骨折进行分型，其中53 例为B型，18 例为C型。按骨折原因，其中交通导致骨折26 例，扭伤导致骨折28 例，摔伤导致骨折17 例。排除标准：a)年龄小于18 岁的患者；b)诊断为Pilon骨折患者；c)属于病理性骨折患者；d)随访时间小于15个月的患者。所有患者骨折后至手术时间为4～8 d，平均为5.7 d。手术前给予患足冷敷并常规使用消肿药物治疗，消除肿胀和张力性水疱时即可开始手术。手术前常规拍摄X线片，包括踝关节正侧位和踝穴位。踝关节CT检查包括骨折移位程度和后踝骨折块占胫骨远端关节面的比例。

1.2 手术方法 患者在手术过程中采用仰卧位，采用全身麻醉或者腰硬联合麻醉对患者进行麻醉，先常规对切口进行清洁和消毒后使用充气止血带。手术中以外踝、后踝、内踝作为踝关节固定顺序。首先对外踝进行固定，切口位于腓骨远端后外侧，成弧形，然后分离和暴露外踝并对外踝进行仔细复位，最后采用解剖接骨板在腓骨远端作内固定。固定后踝时，若后踝骨折块占胫骨远端关节面大于等于25%，则在同一切口内腓骨长、短肌腱内侧对后踝骨折块进行分离暴露并固定；若后踝骨折块占胫骨远端关节面小于25%，在C型臂X线机的辅助下观察若下胫腓发生分离或者后踝并未完全复位时则对后踝进行复位并固定。采用直径较小的空心钉和克氏针对后踝进行固定。后踝固定结束后应再次行C型臂X线机透视观察是否仍有下胫腓分离，若有则用螺钉从外踝向前内侧行内固定。固定内踝时，在内侧作弧形切口并分离暴露内踝，采用螺钉进行内固定。下胫腓被置入螺钉的患者在手术后2个月内不准患足作负重练习，2个月后可取出螺钉。

1.3 疗效评定 采用手术后首次复查的X线片对患足进行早期影像学评价。解剖复位为后踝骨折复位后骨折块分离小于2 mm，若大于等于2 mm则为非解剖复位。对于临床疗效评价采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[6]踝与后足功能评分标准。

1.4 统计学方法 将本组研究涉及数字录入SPSS 13.0行数据分析，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，如结果提示P<0.05，则差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者解剖复位数与末次随访AOFAS评分比较 与B组相比，A组患者解剖复位数与末次随访AOFAS评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者解剖复位数与末次随访AOFAS评分比较

2.2 随访结果 所有患者均获得随访，随访时间为15～32个月，平均随访时间为(24.2±5.3)个月。所有患者均属于骨性愈合，愈合时间为12～19周，平均愈合时间为(14.3±4.1)周。采用AOFAS评分标准对A、B两组患者的踝与后足功能进行评价，结果为：A组优19 例，良8 例，中2 例，优良率为93.1%；B组优20 例，良13 例，中9 例，优良率78.6%。A组AOFAS优良率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访过程中未发现切口不愈合或者切口愈合延迟等不良情况，无感染等并发症。

3 讨 论

踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体组成，其中胫骨远端内侧突出的部分称为内踝，腓骨远端突出部分称为外踝，后踝又称为胫骨远端后结节，在后缘成唇状突起，主要由皮质骨、关节软骨和松质骨组成，其作用是使胫骨和距骨关节之间的接触面积增大，从而使胫距关节面的单位面积压力降低[7]。踝关节在跖屈位容易发生骨折，其原因是踝关节在跖屈位时增大了距骨体和踝穴的间隙，导致踝关节在增大活动度的同时也使其处于相对不稳定状态[8]。特别是在踝关节受到严重扭曲暴力时更容易发生后踝关节骨折，此时距骨明显向胫骨远端后方移位，使下胫腓的稳定性破坏。本研究随访过程中并未发现合并后踝骨折患者发生骨折延迟愈合或者不愈合的情况，与Putnis等[9]研究结果一致，其原因主要是后踝部位含有较多的松质骨，愈合相对容易。

本研究在手术前给予所有患者行X线片(包括踝关节正侧位和踝穴位)和踝关节CT检查(包括骨折移位程度和后踝骨折块占胫骨远端关节面的比例)联合。这是目前公认的对于后踝骨折块大小的侧定。Davidovitch等[10]研究报道，单纯X线片拍摄有54%的结果与CT结果不一致。其可能原因是后踝骨折线和内、外踝轴线之间有-9°～40°的角度变化，导致拍摄X线片时无论踝关节怎么摆放，骨折线均难以刚好准确切到。这也与后踝骨折线走向没有一定规律可循有关。而对于后踝骨折的单纯CT检查，在临床上主要分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[11]。其中Ⅰ型又称为后外型，是后踝骨折中最常见的一种类型，是胫骨远端后外侧存在楔形骨折块。但由于此种分型在临床上的指导意义不大，因此在临床上已经较少使用。因此，只有X线片联合CT检查才能准确定位并测定后踝骨折块占胫骨远端关节面的比例。

本研究中踝关节骨折合并后踝骨折患者踝关节的固定顺序依次为外踝、后踝、内踝。这与Olerud等[12]的手术入路方法不一致，其认为踝关节的固定顺序应该为后踝、外踝、内踝，原因主要是对于后踝骨折患者，从后外侧作切口入路时容易清晰和安全地使后踝暴露，进行手术操作和固定方便可行。但是笔者认为，在腓骨后方作弧形切口时再作分离即可清晰和安全地显露外踝，此时再往后方分离，后踝骨折块就能从腓骨长短肌腱内侧清晰地暴露。本研究先固定外踝的原因是保持踝关节稳定性最主要的部位就是外踝，若外踝已复位固定并且距骨已完成大部分的复位固定后，即可以此为解剖标志轻易对后踝和内踝进行复位。石胜强等[13]研究表明，只要外踝完整，即使三角韧带、内踝和后踝切除甚至达到关节面的一半，距骨也不会发生向后面移位的情况。

本研究结果中，与B组相比，A组患者解剖复位数与末次随访AOFAS评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。说明当后踝骨折块占胫骨远端关节面大于等于25%时需要给予复位和内固定，其主要原因是当后踝骨折块占胫骨远端关节面小于25%时会有部分后踝骨折随着外踝和内踝的复位而复位，这与Atesok等[14]研究结果一致。Sproul等[15]研究认为，当下胫腓分离时，如果后踝已完全复位，不必要再采用下胫腓螺钉进行内固定，因为这会导致二次手术或者容易发生并发症如螺钉断裂。由于对较小的后踝骨折块进行固定时可以有效增加下胫腓复合体的稳定性，因此，当后踝骨折块占胫骨远端关节面小于25%时若存在下胫腓分离仍需进行复位和内固定。

综上所述，当后踝骨折块超过25%胫骨远端关节面时，应尽早行切开复位内固定术治疗；当后踝骨折块小于25%胫骨远端关节面时，如果患者发生下胫腓分离时，对后踝进行复位和内固定仍然是必须的。

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