师寅，郑欣，邱旭升，陈一心

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

锁骨骨折较常见，占人体骨折的4%，其中锁骨远端骨折占其中的12%～21%[1]。锁骨远端骨折伴喙锁韧带断裂在Neer分型中属于Ⅱ型骨折，系不稳定型骨折，至今尚无有效保守治疗方法，需要切开复位内固定[2]。自2010年1月至2013年12月采用肩锁钩钢板治疗94 例Neer Ⅱ型骨折患者，其中79 例随访资料完整并且取出内固定，本研究就此79 例患者疗效及并发症进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79 例锁骨远端Neer Ⅱ型骨折患者，其中男48 例，女31 例；年龄19～78 岁，平均(51.3±10.2) 岁。致伤原因：摔伤53 例，车祸伤21 例，其他原因5 例。左侧骨折43 例，右侧36 例。79 例均采用肩锁钩钢板内固定手术。

1.2 手术方法 全身麻醉下，取仰卧位。患肩下方垫枕抬高约30°。以骨折端为中心作弧形切口，充分显露骨折断端、锁骨远端及肩锁关节。清除断端间嵌入的软组织，若合并关节面损伤，应清理碎裂的软骨盘及小骨渣。紧贴肩锁关节间隙后方将合适长度和高度的钩钢板钩尖插入肩峰下方，以钢板下压骨折近端并复位骨折，再以螺钉固定，完成手术。鼓励患者术后尽早进行肩关节主动功能锻炼。

1.3 疗效和并发症评估 79 例患者的疗效及并发症评估在二次入院取钢板前1～2 d进行，术后8～24个月骨折愈合后取内固定，按Constant-Murley[3]标准对肩关节功能进行评分。并发症按以下定义归类统计，肩峰下关节撞击症：术后肩关节前、侧上举及后伸、旋转活动时疼痛伴撞击，功能受限。肩锁关节骨关节炎：肩关节正位X线片有肩锁关节间隙改变、关节面增生毛糙，活动时肩锁关节有疼痛及压痛。肩峰下骨溶解：肩关节正位X线片上有肩峰下骨皮质溶解样破坏改变。术后感染：术区红、肿、热、痛。骨不连：术后1年X线片上骨折线清晰，折端压痛。再骨折：术后轻微外力下，X线片上发现新的骨折。

2 结 果

79 例均获随访，随访时间14～24个月，平均17个月。所有患者按Constant-Murley评分平均(83±4)分，均未发生骨不连。3 例患者(4%)术后发生切口感染经清创换药后切口愈合，12 例患者(15%)发生肩峰下关节撞击症，25 例患者(32%)出现肩峰下骨溶解，2 例(3%)肩锁关节骨关节炎，2 例(3%)术后发生螺钉孔周围再骨折。

典型病例一为49 岁男性患者，锁骨远端Neer Ⅱ型骨折，应用肩锁钩钢板内固定，典型病例影像学资料见图1～3。典例病例二为53 岁男性患者，锁骨远端Neer Ⅱ型骨折，术后24个月发生肩峰下骨溶解，典型病例影像学资料见图4～6。

3 讨 论

本组治疗效果满意，按Constant-Murley标准对肩关节功能评分平均(83±4)分。得益于坚强可靠的固定，骨折疗效可靠、并发症少。

本组常见并发症为肩峰下撞击症和肩峰下骨溶解，在国内外文献报道中发生率差异较大[4-7]。Lin等[8]的研究发现，采用钩钢板患者的肩关节撞击征的发生率高达37.5%，肩峰下骨溶解发生率高达50%。而Tiren等[9]报道有32%患者出现肩关节撞击症，肩峰下骨溶解有25%。对其形成原因各有说法。肩峰下撞击症的发生原因：a)钩放置过深致钩尖与肩峰下骨面形成间隙损伤刺激肩峰下滑囊产生炎症，甚或直接撞击肱骨头导致。b)钩尖插入偏后。正确的插入位置是紧贴肩锁关节后缘骨与软组织间隙，偏后插入易损伤岗上肌且不能正确固定，导致术后肩关节活动时，钩尖在肩关节内的异常活动，刺激损伤肩袖、滑囊。c)钩尖插入操作时损伤滑囊、肩袖、岗上肌等肩峰下组织。肩峰下骨溶解形成原因：a)钩钢板技术的特点本身造成。钩尖以肩峰骨下皮质面为支点，用钢板撬压锁骨骨折近端向下使骨折复位固定并维持至顺利愈合。这一特点决定了肩峰骨下皮质面承受持续高强度的压应力作用，进而发生骨溶解。b)肩锁关节活动时，锁骨相对肩峰骨会发生上移、旋转动作，使钩尖加重对肩峰骨下皮质面的挤压摩擦破坏，发生骨溶解。c)固定钩板深度不够，导致锁骨远端过度下压，钩尖与肩峰下骨皮质间压应力较正常急剧增加，致肩峰下骨溶解。笔者也在随访中发现，固定时间越长，骨溶解发生率越高。

图1 锁骨远端Neer Ⅱ型骨折术前X线片 图2 锁骨远端Neer Ⅱ型骨折术后2 d X线片 图3 锁骨远端Neer Ⅱ型骨折术后24个月钢板取出后X线片

图4 锁骨远端Neer Ⅱ型骨折术前X线片 图5 锁骨远端Neer Ⅱ型骨折术后24个月X线片 图6 锁骨远端Neer Ⅱ型骨折取钢板后2 d X线片

钩钢板技术特有的高发生率并发症既有自身必然原因，也有治疗中技术操作不当、材料规格与患者实际情况不符的原因。笔者在提高治疗效果、减少并发症发生方面的方法是：a)严格手术操作规范，减少术中对肩峰下组织的损伤。b)选择合适深度材料固定，笔者一般选择的标准是钩尖插入后，钢板帖服锁骨近骨折段，下压锁骨远端与肩峰平齐或不高于2 mm为宜。如此可提供一定强度的持续压力维持骨折端的稳定，为骨折愈合提供基础，同时避免钩尖对肩峰下骨皮质形成超常的压应力，减缓发生骨溶解。c)选择准确的插入位置，笔者选择的插入点是紧贴肩锁关节间隙后骨缘与肩峰骨内缘交界处，于骨与软组织之间紧贴肩峰骨下皮质插入可以减少和避免术中和术后对肩峰下组织的损伤。d)尽可能早的取出内固定以缓解和消除肩峰下撞击和骨溶解的并发症。

从解剖角度看喙锁韧带对于维持肩锁关节稳定十分重要，其主要作用在于固定锁骨和喙突上下轴向位移。钩钢板在固定锁骨远端骨折的同时，骨折造成的喙锁间隙异常恢复正常或小于正常间隙，使断裂的喙锁韧带断端相对接近靠拢，有利于韧带的自然修复。纳入本研究的患者均未进行喙锁韧带的人为修复，鉴于此，对于单纯肩锁钩钢板固定术与同时行喙锁韧带修复术的疗效对比有待进一步的研究。

肩锁钩钢板治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折的效果很好，但同时也存在技术相关并发症问题，仍需创新设计新的内固定器械以提高治疗水平。因此，应当在尸体上做生物力学实验以及进行多中心大样本的循证医学研究来指导锁骨钩钢板的进一步改良和临床手术技术的革新。

参考文献：

[1]Gstettner C，Tauber M，Hitzl W，etal.Rockwood type Ⅲ acromioclavicular dislocation：surgical versus conservative treatment[J].J Shoulder Elbow Surg，2008，17(2)：220-225.

[2]Rolf O，Hann von Weyhern A，Ewers A，etal.Acromioclavicular dislocation Rockwood Ⅲ-Ⅴ：results of early versus delayed surgical treatment[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(10)：1153-1157.

[3]Constant C，Murley A.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Surg Res，1987(214)：160-164.

[4]温纪林，杨峻，刘江华，等.锁骨钩钢板内固定治疗锁骨远端骨折并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(5)：467-468.

[5]Stegeman SA，Nacak H，Huvenaars KH，etal.Surgical treatment of Neer type-Ⅱ fractures of the distal clavicle：A meta-analysis[J].Acta orthopaedica，2013，84(2)：184-190.

[6]Tan HL，Zhao JK，Qian C，etal.Clinical results of treatment using a clavicular hook plate versus a T-plate in Neer Type Ⅱ distal clavicle fractures[J].Orthopedics，2012，35(8)：1191-1197.

[7]李应池，张文文，王晓霞，等.锁骨钩钢板在锁骨远端骨折脱位中的应用[J].实用骨科杂志，2012，18(3)：261-264.

[8]Lin HY，Wong PK，Ho WP，etal.Clavicular hook plate may induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation[J].J Orthop Surg Res，2014(9)：6.

[9]Tiren D，van Bemmel A，Swank DJ，etal.Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures：mid-term results and a brief literature overview[J].J Orthop Surg Res，2012，7(2)：1-8.