王泉，刘斌，尚红涛，王立涛，刘玉民，董桂贤，孙建华

(哈励逊国际和平医院骨一科，河北 衡水 053000)

胫骨远端骨折是临床上常见的骨折之一。骨折往往造成小腿远端软组织条件较差，常用手术方法有采用微创经皮钢板置入(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术联合锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)、外固定架、切开复位普通钢板内固定。3种手术方法各有优缺点。笔者对2006年6月至2012年4月90 例胫骨远端骨折患者进行回顾性分析比较，随访比较治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90 例患者根据手术方式不同分为3组。A组患者45 例采用MIPPO技术联合LCP，男28 例，女17 例；年龄21～70 岁，平均45.3 岁；AO分型，A1型11 例，A2型7 例，A3型9 例，B1型9 例，B2型6 例，C1型3 例。B组患者22 例采用外固定架，男14 例，女8 例；年龄25～65 岁，平均44.2 岁；AO分型：A3型8 例，B1型3 例，B2型1 例，B3型4 例，C1型3 例，C2型1 例，C3型2 例。C组患者23 例采用切开复位普通钢板内固定，男12 例，女11 例；年龄24～63 岁，平均44.6 岁；AO分型，A1型9 例，A2型7 例，A3型2 例，B1型3 例，B2型1 例，C1型1 例。3组患者年龄、性别、骨折分型及程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 采用闭合复位的方法，术前牵引有助于形成并维持小腿的力线及正常的长度，使骨折达到早期的“预复位”[1]，术中复位钳复位、C型臂X线机引导下的手法牵引、顶挤等手法间接复位[2]，不强求解剖复位。根据患者小腿皮肤情况决定LCP放置位置。自内踝处或小腿远端前侧切口，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜之间作钝性剥离，选用长度适合的LCP，钢板置骨膜外，远近端分别用3～4枚锁定螺钉与钢板固定，中央骨折段钉孔旷置。

1.2.2 B组 胫骨远端骨折首先于内踝与跟骨结节连线中点处及第1跖骨处打入2枚固定螺钉采用超关节单臂外固定架，或于骨折远断端打入2枚克氏针采用半环形外固定架，整复骨折，必要时可行切开复位，C型臂X线机透视骨折对位对线满意后，克氏针临时固定，调整单臂或环形外固定架位置，安装外固定架。

1.2.3 C组 以骨折线为中心行手术切口，剥离骨膜后，显露骨折断端，直视下复位骨折，以钢板螺钉固定后，关闭伤口。

1.3 疗效评定指标 术后随访时观察患肢外观，测量踝关节活动。拍摄X线片观察骨折复位、再移位及愈合情况。根据Johner-Wruch标准[3]评定，优：无神经血管障碍、无畸形疼痛，关节活动正常；良：无骨不连，无神经血管障碍，无畸形，偶有疼痛，步态正常；可：无骨不连，轻微神经血管障碍，轻度内外翻畸形，偶尔疼痛、步态正常；差：有骨不连、重度神经障碍、明显畸形、重度疼痛、明显跛行。优为3分，良为2分，中为1分，差为0分。

基金项目：2012年衡水市科学研究与发展计划项目(12013A)

2 结 果

2.1 3组患者疗效评定 对于踝关节功能的恢复，采用MIPPO技术联合LCP组关节功能恢复的优良率高于另外2组，MIPPO技术联合LCP组与外固定架组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，MIPPO技术联合LCP组与切开复位普通钢板内固定组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。3组患者经1～2年随访，各组患者疗效见表1。

表1 3组患者疗效评定

2.2 3组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较 采用MIPPO技术联合LCP组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均低于另外2组，MIPPO技术联合LCP组与外固定架组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，MIPPO技术联合LCP组与切开复位普通钢板内固定组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较见表2。

表23组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较

2.3 3组患者术后并发症比较 采用MIPPO技术联合LCP组术后并发症低于另外2组，MIPPO技术联合LCP组与外固定架组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，MIPPO技术联合LCP组与切开复位普通钢板内固定组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。各组患者术后并发症情况见表3。

表3 3组患者术后并发症比较

3 讨 论

胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%[4]，干骺端骨折又是临床上常见的胫腓骨骨折部位。牵引或石膏固定等保守治疗方法治疗时间较长，骨折复位差，对关节功能影响较大，目前临床上对能够耐受手术的患者均采用手术治疗。干骺端骨折临近关节，常合并关节内骨折，限制了髓内固定系统的应用[5]，因此临床上常面临无法坚强固定，术后固定失效、骨折移位等问题。临床上采用MIPPO技术联合LCP、外固定架、切开复位普通钢板内固定3种手术方法治疗胫骨远端骨折。

术后疗效：对于踝关节功能的恢复，采用MIPPO技术联合LCP组关节功能恢复的优良率要高于另外2组，外固定架组关节功能恢复最差，两组比较具有统计学意义。切开复位普通钢板内固定组因内固定强度有限，术后往往辅助石膏托外固定，限制了早期的关节功能锻炼；外固定架影响关节功能活动，造成关节僵硬。LCP对骨折固定牢靠，术后不需石膏制动，可以早期进行踝关节功能锻练，最大程度的保留了关节功能。

手术时间及术中出血量：采用MIPPO技术联合LCP组在3组中手术时间最短，术中出血量最少，与外固定架组比较，差异无统计学意义，与切开复位普通钢板内固定组比较，差异有统计学意义。切开复位普通钢板内固定组手术切口大，术中剥离范围广，手术时间长，术中出血量多。MIPPO技术创伤小，LCP钢板不需塑形，操作简单，可以缩短手术时间，减少术中出血量。

骨折愈合时间：采用MIPPO技术联合LCP组在3组中骨折愈合时间最短，与其他2组比较，差异有统计学意义，切开复位普通钢板内固定组骨折愈合时间最长。外固定架因固定强度差，骨折断端不稳定，影响骨折愈合时间。切开复位普通钢板内固定组对骨膜及软组织剥离过多，影响骨折愈合。MIPPO技术联合LCP采用皮下隧道，不剥离骨膜，切口小，对软组织破坏少，有利于骨折愈合。

术后并发症：采用MIPPO技术联合LCP组在3组中术后并发症最少，与其他2组比较，差异有统计学意义。外固定架术后护理周期长，易出现钉道感染，固定针的松动[6]；切开复位普通钢板内固定组对软组织破坏较多，术后易出现皮肤坏死，需二期手术治疗，钢板固定强度有限，易出现钢板断裂。MIPPO技术联合LCP创伤小，保护了局部软组织，且固定强度大，大大减少了术后并发症的出现。

综上所述，MIPPO技术联合LCP治疗胫骨远端骨折具有创伤小，操作简便，有利于骨折愈合等优点，是治疗胫骨远端骨折的理想方法。

参考文献：

[1]侯金永，于东升，杨茂清.间接复位微创锁定接骨板固定治疗胫腓骨下段螺旋形骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：381-382.

[2]吴健强，王炳庚，徐兴明，等.胫骨远端内侧型锁定加压钢板微创治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2011，14(2)：219-220.

[3]Weigel DP.Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9)：1541-1551.

[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999：731-739.

[5]胡茂忠，范猛，井万里，等.经皮LCP固定治疗胫骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，16(2)：135-137.

[6]李玉茂，谢晓勇，蔡奋忠，等.胫腓骨开放粉碎性骨折三种固定方法的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，23(10)：942-943.