周曙光，沈丽萍，陈建雯

(上海交通大学医学院附属瑞金医院儿外科，上海 200025)

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童骨科重点疾病之一，晚期患儿出现行走跛行，脊柱骨盆继发性畸形，随年龄增长出现髋关节疼痛，严重者成年后需置换髋关节才能正常行走。目前，随着超声诊断学的发展，对可疑新生儿的早期检查、诊断及应用Pavlik吊带治疗提供了可能，对减少患儿晚期畸形和并发症有明确的临床意义。2004年1月至2012年1月，我科采用Pavlik吊带治疗6个月内发育性髋关节异常婴儿102 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共102 例(124髋)，其中男性14 例，女性88 例；单侧80 例，双侧22 例；年龄3～24周。常规新生儿体检均发现有双侧臀纹不对称，或伴有髋关节屈曲外展受限，经Garf[1]静态超声技术确认。据Graf超声波髋关节分型，20髋为Ⅱa(-)型，50髋为Ⅱb型，34髋为Ⅱc型，18髋为Ⅲ型，2髋为Ⅳ型。所有患儿早期均采用Pavlik吊带治疗。

1.2 检查方法 本组患儿初诊年龄均小于6个月，采用Graf静态超声检查，对在治疗过程中年龄超过6个月患儿，采用双髋前后位X线片检查。超声仪探头检测频率为6～12 MHz[2]，婴儿侧卧位，轻度屈曲内旋位，探头置于股骨大转子，长轴与身体矢状面垂直，前后平移探头确认髂骨下缘，旋转探头5°～10°，获得髋额状面图像，确立三条线：a)基线：髋臼软骨顶最上端为起点，平直的髂骨声影；b)骨顶线：髂骨下缘与骨性髋臼窝的切线；c)软骨顶线：关节盂唇与骨性髋臼外下角连线。基线与顶骨线相交为α角，基线与软骨顶线相交为β角，α角表示骨性髋臼发育程度，β角表示软骨性髋臼发育程度。合并参考骨性髋臼覆盖股骨头与股骨头横径之比值(d/D)，小于50%提示骨性髋臼发育不良。Garf静态超声检测指标分为Ⅰ～Ⅳ型及若干亚型[1，3]。

1.3 治疗方法 Pavlik吊带是特制的尼龙支具，由1条环形胸带，2条后交叉肩带和2条下肢镫带组成，每条带子均可调节。先将支具平铺于诊疗床上，将患儿放于支具中，双臂穿进肩带，双下肢置入足部吊带中，收紧屈曲带和外展带使患儿髋关节屈曲80°、外展60°和膝关节屈曲50°。穿戴Pavlik吊带后，患儿仰卧位，因重力作用，髋关节周围肌肉疲劳，髋关节自然回落至外展位置[4]。Pavlik吊带佩戴时间每天23 h，每隔2～3周定期行髋关节超声复查，监测髋关节发育变化。患儿吊带治疗时间为4～20周，随访时间15～30个月，平均24个月。

1.4 治愈标准 患儿临床所见：a)Ortolani试验阴性；b)Barlow试验阴性；c)超声波髋关节检查α角>60°，β角<55°，d/D>50%，头臼对位；d)治疗后年龄大于6个月患儿均摄X线片确认，骨盆前后正位片：股骨头中心指向髋臼三角软骨中心，头臼对位，髋臼指数小于25°。符合上述标准即为早期治疗成功[5]。

2 结 果

本组92 例(GrafⅡ型104髋，Ⅲ型8髋)，经Pavlik吊带治疗后，复查超声指标恢复正常。4 例(Graf Ⅲ型4髋，Ⅳ型1髋)治疗过程中超声指标改善明显，α角数值增加15°以上，达到58°～60°，无内收肌紧张，年龄超过8个月后，改用髋外展矫形器固定4周后摄X线片，指标恢复正常。6 例(Graf Ⅲ型6髋，Ⅳ型1髋)年龄超过6个月，指标未恢复正常，并伴有内收肌紧张，予以内收长肌松解后石膏固定，其中3 例(Graf Ⅲ型3髋，Ⅳ型1髋)4个月后摄X线片，指标恢复正常，另3 例(Graf Ⅲ型2髋，Ⅳ型1髋)随访至18个月，AI大于25°，Sheton氏线不连续，行Salter骨盆截骨术。所有患儿均无股骨头无菌性坏死等并发症。

采用SPSS 18.0软件分析Graf Ⅱ型和Graf Ⅲ、Ⅳ型患儿应用Pavlik吊带成功率，差异有显著统计学意义(χ2=32.29，P<0.01)。其中4 例患儿最终接受手术治疗，比例3.92%。

典型病例PavliK吊带治疗前后影像学资料见图1～4。

表1 各Graf分型应用Pavlik吊带成功率

图1 出生后5周，右髋α角40°，诊断为右侧Graf Ⅲ DDH，行Pavlik吊带治疗

图2 PavliK吊带治疗9周后，右髋α角59.1°，继续吊带治疗

图3 Pavlik吊带治疗后13周，右髋α角62°，去除吊带

图4 患儿年龄51周时摄片，髋间指数小于25°

3 讨 论

3.1 髋关节超声检查注意点 新生儿至6个月以内的婴儿，髋臼顶和股骨头大转子Y形软骨的主要成分为透明软骨，具有良好的透声性，为超声波检查提供了良好的条件。超声检查具有高灵敏度、可重复性、高精确性、无电离辐射损害等特点，目前已成为早期诊断DDH和早期干预性治疗随访的重要手段。稍低频率(6 MHz)有较好的探测深度，适用于年龄稍大的婴儿；稍高的频率(10～12 MHz)具有较好的分辨率，适用于新生儿。Graf静态超声检查中，可根据患儿实际年龄调整超声频率。髋关节超声检查应特别强调必须在标准图像下进行，基线的确定至关重要，直接影响测定结果的准确性。检查时婴儿必须固定良好，以利于检查者正确地确定骨缘和髋臼盂唇在超声图像中的位置，准确地标记软骨顶线[6]。近来，有临床医生尝试三维超声和二维超声相结合诊断髋关节发育异常，使髋臼和股骨头位置观测更直观，对髋关节空间位置关系提供了进一步的空间信息[7]。

3.2 牵引机理 Pavlik吊带是一种特制的尼龙吊带，使髋关节与膝关节保持屈曲位，股骨头移向髋臼后侧，髋关节周围的肌肉疲劳，在重力作用下使患儿下肢外展，股骨头通过髋臼盂唇进入髋臼。治疗中髋关节可保持内收外展的一定活动范围，从而产生自发性复位，髋臼和股骨头同心，达到刺激和促进髋关节发育的目的[5]。

3.3 治愈率 在本组病例中，GrafⅡ型104髋，经Pavlik吊带治疗后均痊愈，成功率100%；GrafⅢ型18髋，经Pavlik吊带治疗后12髋痊愈，成功率>66.7%；GrafⅣ型2髋，1 例治愈，成功率50%。分析Graf Ⅱ型和Graf Ⅲ、Ⅳ型患儿应用Pavlik吊带成功率有差异，有统计学意义。文献报道Pavlik吊带治愈成功率可达90%，初治年龄与Pavlik吊带应用时间无明显关系[8]。通过本组病例分析，Pavlik吊带治愈率与Graf分型密切相关，病变严重，治愈率降低明显。少部分患儿经Pavlik吊带治疗后，超声指标明显改善接近正常，但患儿年龄偏大者(大于8个月)，可改用髋关节外展矫形支具固定，均获治愈。Pavlik吊带因应用方便，经济安全，无明显创伤性，患儿无需住院，对早期DDH治愈率高，已成为6个月以下婴儿治疗髋关节发育异常的首选方法。

3.4 并发症预防 股骨头无菌性坏死是Pavlik吊带佩戴后引起的最严重的并发症之一，可能与髋关节过度外展有关[9]，但与DDH其他治疗方法相比，发生率明显降低；因Pavlik吊带起逐渐复位作用，对股骨头血供影响较小，从而减少了股骨头无菌性坏死的概率[8]。本组患儿治疗过程中，对部分髋关节过度外展的患儿，可在吊带双膝间增加弹性橡皮条，使双下肢保持腾空，避免过度外展。注意对Graf Ⅲ、Ⅳ型患儿，根据超声监测结果，调整髋关节屈曲外展角度，如髋臼后缘有破坏迹象，或治疗年龄超过6个月的患儿，指标未恢复正常，且伴有内收肌紧张，应及时行内收肌松解术，防止股骨头无菌性坏死的发生。本组患儿采取以上措施后，未发生股骨头无菌性坏死。髋关节亦应避免过度屈曲，以免股骨头向下半脱位或坐骨神经麻痹[10]。

3.5 过度诊断和治疗 目前DDH超声的早期筛查工作在许多地区已广泛开展，使DDH的早期检出率明显增高，漏诊率下降，但假阳性率也有升高的趋势。检查者技术操作水平、主观判断能力、患儿正确的体位安置对检查结果至关重要[11]，必要时，可对可疑患儿短期内重复检查或2位医师同时检查。出生后4周，髋关节多数已发育成熟，此后检查可提高超声诊断的准确率。对于Ⅱa(+)患儿，因3个月后α角大多数能达到正常范围，自行发育成熟的比例可达90%以上[3]，故暂不予以Pavlik吊带治疗，以避免过度治疗带来的不良反应。

参考文献：

[1]Graf R.New possibilities of the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography[J].J Pediatr Orthop，1983，3(3)：354-359.

[2]Treguier C，Chapuis M，Branger B，etal.Developmental dysplasia of the hip[J].J Radiol，2011，92(6)：481-493.

[3]Graf R，Scott S，Lercher K，etal.Hip sonography：diagnosis and management of infant hip dysplasis.2nd ed[M].Germany：Springer，2006：40-42.

[4]Mubarak SJ，Bialik V.Pavlik：The man and his method[J].J Pediatric Orthopaedics，2003，23(3)：342-346.

[5]Atalar H，Sayli U，Yavuz OY，etal.Indicators of successful use of the Pavlik harness in infants with developmental dysplasia of the hip[J].Int Orthop，2007，31(2)：145-150.

[6]Graf R.The use of ultrasonography in developmental dysplasia of the hip[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2007，41(Suppl 1)：6-13.

[7]潘群艳，马苏亚，严佳梅，等.三维超声在筛查新生儿发育性髋关节异常中的探索性应用[J].中华小儿外科杂志，2012，33(1)：42-44.

[8]Song KM，Anthony L.Determination of hip position in the Pavlik harness[J].J Pediatr Orthop，2000，20(3)：317-319.

[9]Songür M，Akel I，Karahan S，etal.Prevalence of untreated hip dislocation in Turkish children aged 6 months to 14 years[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45(4)：215-220.

[10]潘少川.小儿骨科规避后患要略[M].北京：人民卫生出版社，2008：259-260.

[11]Simon EA，Saur F，Buerge M，etal.Inter-observer agreement of ultrasonographic measurement of alpha and beta angles and the final type classification based on the Graf method[J].Swiss Med Wkly，2004，134(45-46)：671-677.