马树伟，张文武，申勇，孟宪国，姚晓光，丁文元，张为

(河北医科大学第三医院脊柱外科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

骨关节结核是常见的肺外结核类型，尤其以脊柱结核最为常见，其中椎体结核约占99%[1]，常导致骨质破坏、畸形甚至瘫痪的发生[2]，需要及时有效的治疗。在应用药物抗结核的基础上，积极地进行手术干预，彻底清除病灶、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性，是目前治疗有手术指证脊柱结核的主要方法。虽然学术界普遍认同了手术及内固定治疗脊柱结核的积极意义，但临床上可供选择的手术方式及内固定方法有很多，究竟哪种才能更好地矫正后凸畸形、恢复椎体间高度、减少术后复发等问题，还存在争议[3]。笔者对2008年1月至2012年1月于我院接受手术并内固定治疗的139 例胸腰椎结核患者资料进行了比较研究，以探讨三种手术方式的优缺点以及前路、后路内固定对后凸畸形矫正效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组139 例，男73 例，女66 例；年龄16～73 岁，平均43.4 岁。所有患者均以腰背部疼痛为首发症状。79 例有结核中毒症状：午后低热、盗汗、乏力等；84 例伴有椎旁脓肿；54 例有不同程度后凸畸形。X线片、CT及MRI检查示病变椎体破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，诊断为脊柱结核，术后经病理确诊。依据手术方式不同将所有患者分为三组，A组：行一期前路病灶清除植骨融合、内固定术34 例；B组：行一期前路病灶清除植骨融合、后路内固定术76 例；C组：行一期后路病灶清除植骨融合、内固定术29 例。接受前路病灶清除植骨融合、内固定术患者划归于前路内固定组，简称前路组；接受前路病灶清除植骨融合、后路内固定术或单纯后路病灶清除植骨融合、内固定术患者划归于后路内固定组，简称后路组。三组患者基本资料见表1。

表1 三组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前均行异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核药物治疗2～4周，同时予以营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症。待结核中毒症状减轻，血沉小于等于60 mm/h，患者食欲明显好转，无明显贫血后行手术治疗。患者均常规检测血沉、血常规及生化，并常规拍摄胸片、痰涂片及培养以排除活动性肺结核。

1.2.2 手术方法 a)前路病灶清除植骨融合、内固定术(A组)：气管插管全麻，采用胸膜外和/或腹膜外入路，从病变严重侧进入。清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、髂窝脓肿，刮除破坏的椎体及椎间盘组织、死骨、干酪样组织，彻底清除结核病灶。对伴有脊髓受压者则需要行椎管内减压，解除脊髓压迫。然后作一骨槽，取合适大小自体髂骨或肋骨嵌入，反复冲洗，局部应用链霉素1.0 g。选取合适的钉板于病变椎体上、下相邻正常椎体进行固定并矫形，若椎体破坏不重，残余正常椎体足够容纳固定钉，亦可行短节段固定。术中透视示内固定位置满意、后凸畸形矫正后，留置引流管，逐层缝合。b)前路病灶清除植骨融合、后路内固定术(B组)：气管插管全麻，先取俯卧位，以病椎为中心行后正中切口，暴露椎板至小关节外侧。C型臂X线机定位病变椎体，于病椎上、下相邻正常椎体上置入椎弓根钉。对于椎体破坏不重，残余正常椎体较多者可于病椎内植入椎弓根钉行短节段固定，适当进行撑开或加压以矫正脊柱畸形，透视证实内固定位置满意并后凸畸形矫正后，改变患者体位行前路病灶清除。余同前路病灶清除植骨融合、内固定术组。c)后路病灶清除植骨融合、内固定术(C组)：气管插管全麻，俯卧位，取后正中切口，暴露椎板、小关节。C型臂X线机定位病变椎体，同前后路联合手术组一样置入椎弓根钉。胸段脊柱结核经小关节突或椎弓根进入前方椎体进行病灶清除，刮除死骨、干酪样组织直至正常新鲜松质骨，切忌牵拉胸髓。反复冲洗伤口，椎间植入修整后的自体髂骨，放置链霉素1.0 g行局部化疗，加压锁紧钉棒，放置引流。腰椎结核经小关节突进入即可，且可适当牵拉硬膜囊于一侧，充分显露病灶，清除并植骨。余下处理同胸椎。

1.2.3 术后处理 术后常规卧床2周，佩戴支具下床活动，支具佩戴3个月。术后继续四联抗痨药物治疗，链霉素应用3个月后停药，其他药物继续应用至少9个月。术后每3个月复查X线片、血沉及肝肾功能，1年后半年复查一次。

1.3 观察指标 临床观察指标包括手术时间、术中出血量、住院天数、手术前后血沉；影像学观察指标包括术前、术后及末次随访时后凸畸形角度、植骨融合时间、内固定失败情况。植骨融合标准为骨小梁通过融合区域或有明显骨痂形成，植骨块与椎体完全融合[4]。

2 结 果

所有患者均未出现严重并发症，术后病理检查均确诊为脊柱结核。术前结核中毒症状、腰背部疼痛和神经压迫症状均获得明显改善。术后随访14～36个月，平均(18.2±8.6)个月。随访期间2 例患者出现窦道形成，接受窦道清创术；1 例切口裂开，清创缝合后愈合。前路内固定术后松动1 例，二次手术改行前路长节段固定。后路内固定松动2 例，均重新进行固定；螺帽脱落1 例，结核痊愈后二期取出内固定。2年后所有患者均达到骨与关节结核的治愈标准。随访中，患者均未出现神经功能继续受损，造成ASIA分级下降现象。

2.1 三种手术方式临床观察指标比较 A组、C组平均手术时间明显短于B组(P<0.05)，而A组、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)；平均术中出血量，A组明显少于B组、C组(P<0.05)，而B组、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组间术前、术后2周血沉以及平均住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 三组患者围手术期情况比较

2.2 两种内固定方式影像学观察指标比较 所有患者植骨均获得了融合，两种内固定植骨融合时间、内固定失败发生率差异无统计学意义(P>0.05)；后路内固定组后凸畸形矫正及末次随访cobb角丢失优于前路内固定组(P<0.05，见表3)。

表3 两种内固定效果比较

2.3 典型病例 病例一，19 岁男性患者，L4～5椎体结核，行前路病灶清除植骨融合内固定术，手术前后影像学资料见图1～2；病例二，26 岁男性患者，L3～4椎体结核，行单纯后路病灶清除植骨融合、内固定术，手术前后影像学资料见图3～4。

图1 术前X线片显示L4～5椎体结核

3 讨 论

3.1 脊柱结核的手术适应证 脊柱结核是造成脊柱后凸畸形较常见的原因之一。脊柱结核因常侵犯椎体、椎间盘及附件，不仅使椎体塌陷、椎间隙高度丢失，造成脊柱不稳及后凸畸形，甚至会因形成的死骨、脓肿及结核性肉芽组织进入椎管，压迫脊髓神经，产生神经症状，出现截瘫，后果严重[5]。

图2 术后1年X线片显示椎体融合良好

图3 术前X线片显示L3～4椎体结核

图4 术后1年X线片显示椎体融合良好

因此，早期诊断，明确病变程度，并采取积极治疗措施尤为重要。脊柱结核的治疗关键包括：正规、足量、全程的抗结核治疗，营养支持，手术彻底清除病灶，良好的植骨融合及坚强的内固定[6]。笔者认为，大多数脊柱结核早期病变局限、椎体破坏轻微，经过保守抗结核药物治疗可以取得很好疗效。如果在有效的抗结核治疗基础上，存在下列情况者，则应积极进行外科手术干预：a)椎体明显破坏、椎体高度丢失并后凸畸形或进行性加重；b)大量椎旁寒性脓肿形成；c)脊柱稳定性破坏；d)脊髓神经受压并产生症状，尤其是急剧加重者。

3.2 脊柱结核手术方式的选择 目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成，结核病灶的彻底清除是控制感染的关键，而脊柱功能的重建则是通过植骨或结合使用内固定实现[7]。临床上能同时兼顾上述两个治疗目的的手术方法有很多，各有优缺点：a)前路病灶清除植骨融合、内固定术能充分显露病灶，在直视下彻底清除病灶，椎管减压，椎间植骨融合，重建脊柱功能，置入的钉板系统对塌陷的椎体间有机械支撑作用，并且能对植骨块进行适当加压，防止植骨块塌陷、脱出，这有利于植骨块与椎体融合。基于脊柱结核受累部位主要为前中柱结构[8]，前路手术无疑是直接而彻底的手术方式。其缺点在于，一般在病变椎体上、下相邻正常椎体进行固定，要求暴露范围比较广，创伤较大，损伤胸腹膜及脏器的可能性也增加，所以不适于多节段病变以及前路暴露较困难的腰骶椎结核患者。而且，钢板位于病灶内，增加了排异反应的风险[9，10]。b)后路病灶清除植骨融合、内固定术，缘于很多术者对该术式存在病灶彻底清除较困难、复发隐患较大等顾虑而未能广泛应用于临床。随着临床上经后路行全椎体切除以及各种截骨术的大量开展，后路病灶清除植骨融合、内固定术也逐渐应用于脊柱结核的治疗，并取得满意疗效[1，11，12]。与前路手术相比，单纯后路手术具有创伤小、技术娴熟、操作简单，可进行长节段固定，单一切口即可清除双侧病灶以及二期取出内固定简单等优势。缺点在于暴露范围有限，不能直视下处理病灶，存在病灶清除不彻底的可能，尤其是椎体前方病灶清除相对困难而存在术后结核复发的隐患；而且，手术经椎管进行，破坏脊柱后方正常结构，日后发生硬膜、神经根与周围组织黏连风险较高。c)前后路联合手术不仅兼有上述两种术式的优点，先行后路内固定能有效撑开椎间隙并能很好地维持椎间隙高度，有利于前路进行病灶清除、减压和植骨，同时又可加行后路植骨，提高植骨融合率。而且，内固定入路与病灶清除入路分开，避免结核杆菌黏附于内固定，减少感染的可能。其缺点在于需行双切口入路，手术创伤及风险较大、术中出血较多、手术时间相对较长[13]。本研究结果显示，三种手术方式均是治疗脊柱结核的有效手段，但在手术时间及术中出血量上有差异，前后路组平均手术时间明显长于单纯前路和单纯后路组，而单纯前路组平均出血量则明显少于单纯后路和前后路联合组，可见前路手术具有时间短、出血少的特点，更适用于不能够耐受长时间手术的患者。对于手术方式的选择，笔者认为，应参考患者具体情况，如结核病灶的部位、骨破坏的程度、脊柱稳定性及手术可能造成的稳定性改变等，同时也需要将术者自己的经验技术、所在医院的条件考虑在内，若患者身体状况差，耐受力小，术中出血量和手术时间也应当成为重要的参考因素。

3.3 前、后路内固定中远期疗效比较 近年来，内固定技术的广泛使用为脊柱结核的治疗带来了巨大的变化，它可以直接、有效地维持脊柱稳定性，防止植骨块骨折、滑脱和吸收，提高植骨融合率，缩短了融合时间，显著提高并维持脊柱后凸畸形的矫正效果[13]。大量文献证实，内固定应用于脊柱结核的治疗，短期效果肯定，而中长期效果如何以及不同方式内固定疗效是否有差异，鲜有文献报道。Lee等[14]对胸腰椎结核分别采用前路内固定和后路内固定治疗，结果发现两组患者术后后凸畸形矫正后丢失都很大。我们通过对两组患者术后植骨融合时间、脊柱局部后凸畸形矫正效果以及远期丢失角度等指标进行观察，发现前路和后路内固定均能有效矫正患者后凸畸形，也均有利于植骨达到有效融合，但后路内固定术中矫正畸形效果优于前路内固定，远期角度丢失也更小。分析其原因可能是：a)后路经椎弓根行椎弓根钉内固定贯穿脊柱三柱，稳定性好，矫形更有力；b)后路内固定通过双侧椎弓根钉棒实现椎间隙撑开和矫形，每侧钉棒承载强度小于前路内固定，不易疲劳，维持矫形效果更持久。因此，手术治疗伴有后凸畸形的脊柱结核，我们建议优先考虑后路内固定。

综上所述，在合理、有效的抗结核药物治疗基础上，接受不同手术干预均可达到清除病灶、防止椎体

进一步破坏、重建脊柱稳定性、预防后凸畸形进一步加重的目的。无论哪种术式都有相应的适用条件及其优劣之处，术式的选择需要服从个体化治疗原则，具体病例具体分析，扬长避短，最大程度地发挥每种术式的优势，更好地服务于临床。

参考文献：

[1]张宏其，陈筱，郭虎兵，等.单纯后路病灶清除椎体间植骨融合内固定治疗脊柱结核的适应证及疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2012，20(3)：196-199.

[2]Jutte PC，Van Loenhout-Rooyachers JH.Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，25(1)：45.

[3]罗鹏，方忠，熊伟，等.三种腰椎结核手术方式的比较研究[J].颈腰痛杂志，2012，33(1)：26-29.

[4]丁文元，贺延雷，李宝俊，等.后路短节段固定联合前路病灶清除治疗腰椎结核[J].颈腰痛杂志，2010，31(2)：116-120.

[5]杨曦，赵毅，孙先润，等.Ⅰ期病灶清除内固定治疗胸腰椎结核并后凸畸形[J].中国矫形外科杂志，2011，19(19)：1656-1658.

[6]任翔，姚一民，陈施展，等.前路病灶清除植骨融合钢板内固定系统治疗脊柱结核[J].颈腰痛杂志，2009，30(3)：258-260.

[7]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1066.

[8]Jin DD，Qu DB，Chen JT，etal.One-stage anterior interbody auto-grafting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine，2004，13(2)：114.

[9]许永涛，鲁厚根，余远举，等.不同手术入路治疗腰椎结核疗效分析[J].临床骨科杂志，2011，14(3)：265-267.

[10]崔旭，马远征，芦健民，等.不同手术方式治疗胸腰椎结核[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3)：197-199.

[11]崔虎山，李勋，郑炳周，等.后路病灶清除、椎体间融合及器械内固定术治疗胸腰椎结核性脊柱炎[J].临床骨科杂志，2011，14(1)：6-8.

[12]陈明，赵劲民，李兵，等.后路矫形融合内固定术治疗脊柱结核伴严重后凸畸形的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2012，20(17)：1615-1618.

[13]邵川强.脊柱结核外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2012，20(3)：245-247.

[14]Lee SH，Sung JK，Park YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(8)：595-602.