□杜绍先

甲状腺结节的诊断和处理原则

□杜绍先

成人甲状腺结节的发病率约占4%。流行病学研究显示，在富碘地区人群中，约5%的女性和1%的男性可扪及甲状腺结节。随着健康体检的普及，尤其是在健康体检中使用高分辨率彩超对甲状腺进行扫查，19～67%随机人群中可探及甲状腺结节，其中约5～15%为甲状腺癌。因此，甲状腺结节已成为医师经常面临的一个棘手问题。患者要求明确结节的病理性质，医师必须对结节（尤其是对不能触及的结节）的良恶性进行鉴别，避免将恶性结节漏诊。

【诊断】病史、体格检查及辅助检查对判断结节的良恶性至关重要。

1.病史绝大多数患者是在单位健康检查时，通过彩超对甲状腺进行扫查偶然发现甲状腺结节，并无任何症状和体征。有些患者在自检时或被别人发现颈部包块而就诊。如甲状腺结节短期内突然增大并伴有疼痛，可能是腺瘤囊性变囊内出血所致。若甲状腺结节长期存在，近期无痛性增长迅速，则应考虑恶性肿瘤。一般来讲，对于男性甲状腺结节、有甲状腺乳头状癌或滤泡状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大，更应重视。常见的误区是，人们误以为癌的结节必须有疼痛存在，事实恰恰相反，在癌变早期甚至中晚期，结节通常不太痛或根本就不痛。

2.体格检查颈部无痛单发结节并随吞咽动作上下移动，是甲状腺结节最重要的体征。临床上约4/5的乳头状癌或滤泡状腺癌或2/3未分化癌均表现为单一结节。甲状腺检查务必要全面、仔细，力求明确是弥漫性腺体肿大还是局限性的结节性肿大。癌肿患者，特别是儿童及年轻甲状腺乳头状癌患者，常于颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结。

3.超声检查超声检查因无创、方便、费用低廉、无放射性损伤、重复性强，目前已成为甲状腺结节首选的影像学检查手段。在甲状腺结节的检出上有很高的敏感性，可发现2毫米大小的结节，并提供结节的数目、位置、与周围组织的关系及其大小、形态和边界，还可提供结节的血供情况及弹性成像评分，有助于结节良恶性的鉴别。另外，甲状腺淋巴引流区的超声检查，还可对淋巴结的转移情况进行评估。

4.核素显像甲状腺核素显像可显示甲状腺的位置、大小、形态，也可提供甲状腺结节的摄碘功能和血供情况。功能越低下，血供越丰富，恶性结节可能性越大。若核素显像显示为热结节，多为高功能腺瘤，可基本排除甲状腺癌。

5.针吸涂片细胞学检查对可触及的甲状腺结节可直接采用7号针头，局麻下多方向，至少穿刺6次；对临床不能触及的结节，可在超声引导下穿刺，然后进行细胞学检查。若结果提示为恶性病变，则阳性率为100%，若结果显示为良性病变，则可靠率为90%。

6.术中快速冰冻病理学检查如术前没有确诊，对术中切除的腺体应送快速病理检查，以确定肿块性质，并根据病理性质决定手术方式。

7.术后常规病理检查和免疫组化检查可证实并修正针吸涂片细胞学检查和术中快速冰冻病理学检查的结果。

【治疗】

1.针吸细胞学检查确诊为恶性、可疑为恶性病变、结节弹性成像评分3分以上者，均需早期手术，以尽快取得确切的病理诊断并采取相应的手术治疗。

2.若细胞学检查为良性，或结节的弹性评分较好，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能测定。核素扫描为冷结节、甲状腺功能正常或偏低，可口服甲状腺素片3个月。3个月后复查若结节增大，应选择手术治疗，并对切除的腺体送快速病理检查。若结节变小或无变化，仍应继续口服甲状腺素片3个月；3个月后复查结节不变小者，则视为手术指征。

3.文献报道，若以上述物理检查为根据行手术治疗，手术后诊断甲状腺癌与所有手术切除甲状腺结节的比例约为15%。采用甲状腺扫描及甲状腺素片治疗后再选择手术治疗，这一比例将达到20%。如根据针吸细胞学检查、甲状腺超声弹性成像评分选择手术治疗，则可超过30%。

4.对可疑甲状腺恶性结节，一般选择患侧腺叶及峡部切除术，术中需作快速病理检查。结节位于峡部时，应以病理检查证实两侧均为正常甲状腺组织为标准。若术后证实为甲状腺恶性结节，腺叶切除术较部分切除后再作腺叶切除安全，因再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经，引起抽搐及声嘶。另外，腺叶部分切除或次全切除术，增加了癌细胞残留的机会，直接影响到患者的预后，对此，患者应该有所了解。