周 璐 王邦茂

天津医科大学总医院消化科(300072)

药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)在我国并不少见，由于其临床表现多样、导致肝损伤的药物种类多样、缺乏客观的诊断实验、缺少有效的治疗手段，DILI是临床极具挑战的难题。迄今为止，人们对DILI发生机制的了解仍然有限，近年来的研究显示，免疫因素在DILI发病中起重要作用，本文阐述DILI免疫学研究的最新进展，旨在探讨这些研究可能的临床意义。

一、免疫因素与DILI发病的关系

2014年6月美国胃肠病学会发布了药物性肝损伤诊断和治疗的新版指南[1]，其中提到DILI一般分为两型：固有性DILI(intrinsic drug-induced liver injury)和特异质性DILI(idiosyncratic drug-induced liver injury)。前者的药物在人或动物模型中，当使用足够高剂量时即可导致肝损伤，其肝损伤呈剂量依赖性，对乙酰氨基酚是导致这种可预测DILI的典型药物。特异质性DILI不依赖药物的剂量，临床表现更为多样，常分为两种亚型：过敏性和非过敏性。过敏性DILI的特征是潜伏期短、再次接触时肝损伤快速复发，提示获得性免疫(adaptive immunity)系统参与其发病过程。非过敏性DILI一直被认为是由药物的生化损伤直接造成的，获得性免疫不参与致病过程[2]。然而该指南同时指出，最近的证据提示上述分型虽然仍是有用的概念模式，但各型DILI发病机制的界限已经变得模糊不清。越来越多的研究发现，免疫因素参与了各型DILI的发病过程。

异烟肼是最常导致特异质性DILI的药物之一，由于异烟肼诱导的肝损伤患者不具有发热、皮疹、再次用药迅速起病等特点，既往研究并不认为这些肝损害是由免疫因素介导的。最近Metushi等[3]分析了19例异烟肼诱导肝损伤患者的血清，发现15例血清中存在抗细胞色素P450(CYP)2E1、CYP3A4、CYP2C9抗体。相对应地，在异烟肼治疗但未出现肝损伤的对照患者血清中未检出这些抗体。CYP450是人体内主要的药物代谢酶，主要存在于肝脏中，这项研究同时发现，异烟肼通过与CYP2E1、CYP3A4和CYP2C9结合形成共价复合物改变了上述酶的蛋白构象，这可能是免疫系统识别并产生针对上述酶的自身抗体的原因。因此，与特异质性DILI中的过敏性亚型相似，非过敏性亚型的发病也有免疫因素的参与。

新近研究发现，免疫因素在固有性DILI中同样发挥重要作用。Antoniades等[4]比较了对乙酰氨基酚诱导的急性肝损伤患者、慢性肝病和健康对照者的外周血，发现具有调节单核巨噬细胞功能的分泌性白细胞蛋白酶抑制剂(secretory leukocyte protease inhibitor, SLPI)水平在对乙酰氨基酚诱导的急性肝损伤患者中显著升高，这使后者的肝脏巨噬细胞和外周血单核细胞表现为抗炎表型：核因子(NF)-κB p65、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6的表达量降低，而抑制炎症的IL-10表达量不变，肝组织免疫组化分析显示升高的SLPI主要来自于胆管上皮细胞和肝巨噬细胞，这项研究提示对乙酰氨基酚诱导肝损伤过程中免疫反应可能起保护性的作用。越来越多的证据表明，免疫因素在DILI发病中具有关键作用，阐释DILI的免疫机制，将为探索DILI的预防和治疗新策略奠定基础。

二、免疫因素参与DILI发病的机制

目前关于免疫因素如何导致DILI发病的证据仍然较少，主要有两种假说。在肝脏，药物经过CYPs酶催化的羟化过程形成活性代谢产物。这些活性代谢产物有的结合于CYP的活性中心，有的离开活性中心与肝脏其他蛋白共价结合。有学者认为，在少数易感个体中，药物形成的加合物被免疫系统识别为“异己”，当这一过程未被有效抑制时，表达“异己”抗原的细胞便受到免疫攻击。根据这一假说，免疫反应的诱导是DILI的关键环节，这解释了肝损伤的发生和严重程度与药物的剂量无关。另外，针对特异抗原的免疫反应形成需要一定时间，这解释了用药与发病之间具有数周至数月的延迟期。停药之后，免疫反应失去了靶标，肝脏炎症通常会好转。再次用药导致肝损伤复发，且潜伏期缩短，肝脏的炎症趋向更加严重[5]。

Han等[2]提出，药物诱导线粒体氧化应激，促进炎症因子释放，从而调控T细胞活化是DILI发病中的免疫过程。他提出，当肝细胞首次暴露于药物时，药物或其代谢产物通过线粒体应激激活细胞的适应性信号通路，帮助肝细胞应对持续性的药物作用。大部分患者中，适应性信号通路活化保护了肝细胞，使其适应药物的影响，不发生肝损伤。然而，由于遗传或环境因素的影响，少部分患者的适应性通路不堪重负，持续摄入的药物可能导致肝细胞对外在因素(如固有免疫和适应性免疫)的敏感性增加。因此，药物作为半抗原被加工、递呈给抗原递呈细胞的人类白细胞抗原(HLA)分子，导致CD8细胞活化，从而导致表达半抗原的肝细胞凋亡。总之，阐释免疫因素如何参与DILI发病的研究尚少，进一步的研究势在必行。

三、免疫介导的DILI和药物诱导的自身免疫性肝炎

临床上，鉴别药物诱发的自身免疫性肝炎(drug induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)、免疫介导的DILI(immune mediated drug-induced liver injury, IM-DILI)和AIH合并DILI颇具困难。米诺环素、双氯芬酸、英夫利西、丙硫氧嘧啶、阿托伐他汀、呋喃妥因、甲基多巴和异烟肼等药物诱发的肝损伤常可见自身抗体。目前仍不清楚在“非自身免疫性”肝病中自身抗体在肝脏组织损伤中的作用。这些抗体通常在停药后消失，不需要特殊的治疗[5]。因此，这些患者存在自身免疫反应，但不构成自身免疫性疾病。

自身免疫反应和自身免疫性疾病之间的关系仍有待阐明。Castiella等[6]推测，当携带易感基因的个体持续暴露于未被识别的潜在的触发因素时，可能导致免疫介导的慢性肝炎。美国胃肠病学会的药物性肝损伤诊断和治疗新版指南指出，处方和非处方药物、草药和食品添加剂是导致DILI的常见原因。今后，鉴定DILI相关易感基因、鉴定DILI的潜在触发因素，尤其是识别食品添加剂造成的肝损伤对提高DILI的诊治具有重要的指导意义。

事实上，药物是AIH的常见触发因素。IM-DILI与DI-AIH的发病机制存在部分重叠，如在患有DILI的女性患者血清中可检测到抗核抗体(ANA)，我们应该考虑合并AIH的可能性。阐释两者发生机制的异同具有重要的临床和科研价值。

四、结语

DILI没有病因治疗措施，目前首要治疗方法是停用导致肝损伤的药物，糖皮质激素被用于DILI导致的急性肝衰竭的治疗，但迄今为止仍缺少激素治疗DILI的临床试验证据。DILI的免疫学研究，是一个新的领域，正等待着研究者们的探索。

1 Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, et al; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (7): 950-966.

2 Han D, Dara L, Win S, et al. Regulation of drug-induced liver injury by signal transduction pathways: critical role of mitochondria[J]. Trends Pharmacol Sci, 2013, 34 (4): 243-253.

3 Metushi IG, Sanders C; Acute Liver Study Group, Lee WM, Uetrecht J. Detection of anti-isoniazid and anti-cytochrome P450 antibodies in patients with isoniazid-induced liver failure[J]. Hepatology, 2014, 59 (3): 1084-1093.

4 Antoniades CG, Khamri W, Abeles RD, et al. Secretory leukocyte protease inhibitor: a pivotal mediator of anti-inflammatory responses in acetaminophen-induced acute liver failure[J]. Hepatology, 2014, 59 (4): 1564-1576.

5 杨蜜蜜, 林睿, 刘文天. 自身免疫性肝炎的模拟者：药物诱导的和免疫介导的肝脏疾病. 见: 王邦茂主译. 自身免疫性肝炎—临床实践指导[M]. 天津：天津科技出版社, 2015. (待出版)

6 Castiella A, Zapata E, Lucena MI, et al. Drug-induced autoimmune liver disease: A diagnostic dilemma of an increasingly reported disease[J]. World J Hepatol, 2014, 6 (4): 160-168.