王秋生，楼尉，陈骏萍，葛矞雯

电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的自控滴定与维持效果观察

王秋生，楼尉，陈骏萍，葛矞雯

目的探讨电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的镇痛效果。方法9例癌症患者均不适合口服用药或外贴用药，而采用便携式电子镇痛泵静脉泵注吗啡镇痛。观察记录患者疼痛数字评价量表（NRS）评分，睡眠质量，调查患者及家属的满意度，观察记录患者因镇痛而产生的不良反应。结果所有患者通过2～3次负荷剂量NRS评分达到3分以下，维持期间7例患者均有一次或以上因爆发痛使用自控按钮超过3次而上调背景剂量，1例因出现谵妄下调背景剂量。维持期间所有患者的日平均按压自控按钮次数小于1次。结论电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的镇痛滴定与维持能降低癌痛患者的耐受，效果较好，值得推广。

肿瘤；癌；镇痛药，阿片类

对于不能口服用药镇痛的或口服、外贴用药镇痛疗效差、不良反应多的癌痛患者，宁波市第二医院采用电子镇痛泵静脉泵注吗啡，对癌痛进行自控滴定与维持，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院收治的癌痛患者9例，其中男6例，女3例；年龄39～73岁，中位年龄65岁；体质量41～66kg，平均53.3 kg。包括腹腔不明来源恶性肿瘤疼痛1例，上颌窦癌疼痛2例，肺癌合并骨转移癌痛者2例，前列腺癌骨转移疼痛2例，胃癌骨转移合并肠梗阻已行肠引流疼痛1例，胰腺癌疼痛1例。8例为阿片类药物耐受患者，均为已外贴芬太尼透皮贴剂镇痛患者，1例为初次应用阿片类药物镇痛患者。

1.2 方法根据之前应用阿片药物的剂量将200～1000mg吗啡针用0.9%氯化钠注射液稀释至250m l注入电子镇痛泵药液袋，安装入电子镇痛泵内，连接好。镇痛泵选用便携式电子镇痛泵（奥美输注泵，型号AutoMed3500，韩国ACE公司），输注范围0～99.9m l/h，自控镇痛范围0～50m l/h，输注精度±6%。疼痛评估方法参照《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》内数字分级法(NRS)，使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。分别在使用自控按钮后15min、背景剂量调整后15min、疼痛程度改变且NRS评分超过3分及NRS评分疼痛稳定于3分记录评分。

1.2.1 镇痛滴定步骤（1）设定参数。负荷剂量：即自控一次用药量。如之前未用任何阿片类镇痛药物的患者负荷剂量设定为2mg，已用过阿片类药物镇痛（包括弱阿片类药物曲马多）的患者按照以前用药量换算为静脉吗啡的量并减量1/4。（2）启动镇痛滴定。设定成功后连接患者静脉通道，启动镇痛泵。立即由患者自控给予负荷剂量1次并记录时间。（3）疼痛评估。自控用药15min后由患者自行评估NRS疼痛评分并决定是否给药与呼唤医护人员。由患者家属或护理人员记录NRS评分。如NRS评分为7分以上，则由医护人员将负荷剂量调节为原来的两倍后再立即由患者自控给予负荷剂量1次。经1次或数次患者自控给药及医护人员调整，患者NRS评分可达0～3分，此时可4 h评估记录一次（患者在睡眠时评估为0分）。

1.2.2 镇痛维持步骤（1）设定参数。背景剂量：即每小时的吗啡用药量。按评估时24 h吗啡的总用药量除以24得到。负荷剂量（解救剂量）：按评估时24h吗啡用药总量的10%设定。锁定时间为1 h。（2）启动镇痛维持。设定成功后启动镇痛泵。（3）调整参数。如24 h内患者自控按钮有效按压3次以上则需调整参数，调整时把24 h自控给药总量平均摊派到原背景剂量上即可；如产生过度镇静、谵妄等精神异常，则考虑先把背景剂量下调30%，负荷剂量按新的24 h吗啡用药总量的10%设定，锁定时间不变。1.2.3不良反应处理主要观察患者滴定和维持过程中有无出现过度镇静、精神异常等吗啡过量或中毒类不良反应。如存在过度镇静及精神异常等，则需要减少吗啡剂量。恶心、呕吐则常出现在初用或加量应用吗啡的2～3d内，这个时间段同时给予甲氧氯普胺等止吐药预防恶心、呕吐，急性恶心、呕吐可予肌注，给予大黄苏打片预防便秘，但出现恶心、呕吐、便秘等不良反应均不调整吗啡剂量。

2 结果

均顺利完成滴定和维持，治疗时间26～220 d；镇痛滴定时负荷剂量2～25mg，中位数为3.6mg。滴定日吗啡总用量为12～175mg，中位数为21.2mg。其中2例因NRS评分仍达7分以上调整过负荷剂量。镇痛维持时背景剂量0.5～7.3mg/h，中位数为1.3mg/h。

所有患者及家属对镇痛效果表示满意，均能安静入睡，生活质量改善，自觉舒适度提高。所有患者均通过2～3次负荷剂量NRS评分达到3分以下，维持期间7例患者均有一次或一次以上因爆发痛使用自控按钮超过3次而上调背景剂量，1例因出现谵妄下调背景剂量。维持期间所有患者NRS评分＞3分的次数小于该患者的治疗天数，即所有患者的日平均按压自控按钮次数＜1次。

滴定期间1例（上颌窦癌，初次应用阿片类药镇痛）患者出现恶心，但无呕吐，发生率11.1%；维持期间1例（胰腺癌）患者出现谵妄，发生率11.1%。8例阿片类药物耐受患者的便秘情况均有改善。

3 讨论

电子镇痛泵用于癌症疼痛的维持镇痛已有报道[1-2]。我国卫生部医政司发布的癌症疼痛诊疗规范[3]指出：对不宜口服患者可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、换自控镇痛。本组5例患者存在进食或消化通道的疾患，无法口服用药镇痛；3例患者则因芬太尼透皮贴剂出现剧烈呕吐，服用镇吐药物无效而改用电子镇痛泵给药。

参数设定参照国内外相关规范性文件进行，主要参照癌症疼痛诊疗规范[4]及NCCN成人癌痛指南[5]。如滴定时负荷剂量的设定是参考NCCN成人癌痛指南疼痛评分降至4～6分时的剂量；锁定时间则是参考给药15m in后再评估疗效和不良反应及静脉注射吗啡15m in即可达到镇痛峰效的药理学常规；背景维持剂量是根据滴定结果或维持调整计算而来，下调背景剂量依据为“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%”；负荷剂量的设定根据是“次日滴定量为前24 h总固定量的10%～20%”，故本组选用了10%的前24 h总固定量，锁定时间则是考虑安全性，避免急性中毒。

电子镇痛泵静脉泵注吗啡具有效果确切、起效快、不良反应少及易于操控等优点。当然它也存在不少缺陷：（1）按照规定，针剂剂型类阿片类药物不能带出医疗机构外使用。已调整好背景维持用药出院的患者需要换吗啡药液袋时只能再次入院；（2）电子镇痛泵药液袋内吗啡用量一般需满足患者7～10 d的量，有时这个量会比较大，配药时常会因为各种原因存在一定困难，因此配药尚待合理化；药液袋内吗啡的管理亦尚待规范化；（3）相关医护人员需经过培训才能熟练使用和调整电子镇痛泵等。

总之，电子镇痛泵静脉泵注吗啡用于癌痛的镇痛滴定与维持在规范上有依据，参数设定上有参考，实践上也是切实可行的，能解决相关癌痛患者的痛苦，值得推广。

[1]高波.晚期癌症病人自控镇痛泵镇痛治疗的临床观察[J].中国医药导报,2008,4:58.

[2]方运登.硬膜外腔自控镇痛用于癌痛患者的临床分析[J].中国老年保健医学,2011 ,3:57-58.

[3]何敏琪,周瑞仁.改良埋入式注射泵联合硬膜外自控镇痛在晚期癌痛的疗效观察[J].广西医学,2011,2:168-170.

[4]癌症疼痛诊疗规范专家组.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[M].北京:卫生部医政司,2011:9-11.

[5]成人癌痛专家组.成人癌痛临床实践指南(中国版）[M].北京:卫生部医政司,2010:5-7.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.006

R614

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