袁华琴，吕亚儿，吴俊，俞波，高枫，王晓嫚

超声筛查胎儿先天性心脏病的价值及其危险因素分析

袁华琴，吕亚儿，吴俊，俞波，高枫，王晓嫚

目的探讨并总结产前超声筛查胎儿先天性心脏病(CHD)的应用体会，分析影响CHD发生的独立危险因素。方法回顾分析6129例采用六切面顺序分段法进行产前胎儿心脏超声检查孕妇的临床资料。对经超声心动图检查或引产后尸体解剖确诊CHD的胎儿进行Logistic回归分析，以确定引起CHD的独立危险因素。结果101例经产前超声诊断CHD，其中1例失访，其余100例均获得随访；12例产后超声心动图检查有10例证实，2例误诊为房间隔缺损；另外88例引产后经尸解证实。CHD检出率为1.6%(98/6129)。发现CHD家族史、母亲结缔组织病或糖尿病、不良妊娠史、染色体异常、羊水量异常、孕早期致畸物接触史和心外畸形等7个因素是引发CHD的独立危险因素(＜0.05)。6 129例胎儿中，4 107例筛查无高危因素胎儿，35例发现患有CHD，检出率0.9 %(35/4 107)；2 022例筛查有高危因素胎儿，64例发现患有CHD，检出率3.2%(64/2022)。结论彩色多普勒超声心动图是产前筛选CHD的有效方法；对于有高危因素的孕妇，应早期筛查、及时诊断和干预，以减少CHD患儿的出生和不良预后。

胎儿；先天性心脏病；超声检查；危险因素

胎儿先天性心脏病(CHD)是胎儿时期最常见的畸形之一，在胎儿期发病率高达4%～10%，是引起婴幼儿死亡的主要原因[1-2]。然而目前就如何提高产前胎儿CHD的检出率和引起CHD的高危因素还存在争论。本文应用彩色多普勒超声对产前胎儿心脏畸形进行筛查，以期总结提高产前胎儿CHD的检出率的经验和分析影响胎儿CHD的独立危险因素。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2011年1月至2012年1月在杭州师范大学附属医院

行产前超声检查所有孕妇纳入本研究，其中6 129例资料完整，年龄18～45岁，平均（24.2±4.8)岁；孕周14～40周，平均（24.0±5.7)周，其中有引起CHD因素的胎儿2 022例。

1.2 仪器和方法仪器：彩色多普勒超声仪使用GEVOLUSON 730以及PHILIPSIU 22，探头频率为3.5MHz。

方法：在产科常规超声检查后，孕妇取仰卧位，必要时侧卧位，首先用心尖四腔心切面观察胎儿心脏结构是否正常，然后采用6切面扫查法筛选CHD。6切面顺序分段法如下：(1)心尖四腔心切面(FCV)，确定心室位置、房室大小，心房与心室连接；(2)左、右心室流出道切面(VOTV)，观察心室与大动脉的连接关系；(3)主动脉弓切面；(4)大动脉短轴切面，包括头侧倾斜显示三血管-气管切面(3VT)，观察胎儿大动脉的排列和发育情况；(5)动脉导管弓切面；(6)腔静脉长轴切面，观察腔静脉与右房的连接关系。对怀疑有CHD者，再给予M型和脉冲多普勒观察测量。所有怀疑有CHD的胎儿，均予产后新生儿心脏彩超检查或引产后尸体解剖。

1.3 尸体解剖或追踪随访根据父母的意愿，对产前超声诊断CHD的胎儿，选择继续妊娠或引产。选择继续妊娠，待产妇行产后对新生儿行超声心动图检查；引产则在引产后给予尸体解剖。

1.4 统计方法所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对纳入的因素先行单因素分析，将有统计学意义的因素再行多因素Logistic回归分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿CHD检查结果6129例胎儿中，101例经产前超声诊断CHD，1例失访，其余100例获得随访。12例产后行超声心动图检查中10例经证实，2例误诊为房间隔缺损；另外88例引产后经尸解证实，CHD检出率为1.6%(98/6129)。6 129例胎儿中，4 107例无引起CHD因素的胎儿中发现35例患有CHD，检出率0.9%(35/4107)；2 022例有引起CHD因素的胎儿中发现64例患有CHD，检出率3.2%(64/2 022)。

2.2 影响胎儿CHD发生率的因素经单因素分析发现CHD家族史(X 1)、母亲结缔组织病或糖尿病(X2)、不良妊娠史(X 3)、染色体异常(X4)、羊水量异常(X5)、高龄(X6)、孕早期致畸物接触史(X 7)、心外畸形(X8)、心律失常(X9)、孕早期病毒感染(X10)、胎儿早期NT值高或颈部淋巴水囊瘤(X11)、单脐动脉(X12)等12个因素均与胎儿患有CHD相关(均＜0.05)。将这些因素纳入多因素Logistic回归分析发现X1、X2、X3、X4、X 5、X7和X 8是CHD胎儿筛查的独立危险因素(＜0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 胎儿CHD超声产前筛查的体会本文结果表明胎儿CHD产前超声检查适宜在妊娠18～34周，最佳超声检查为18～24周，因为在此阶段胎儿心脏结构较为清晰，先天性心脏畸形大部分已经形成；其次，此时羊水量相对较多，肋骨尚未钙化，心影较清晰。另外，此时胎体小，使心脏接近探头中场，有较好的分辨力[3]。

本组2例未能确定具体分型，后经尸体解剖诊断为主动脉弓离断A型伴室间隔缺损，其中1例(Eward综合征)因伴有主动脉弓离断的复杂畸形和孕周小(16周)，另l例因血管结构显示不满意；4例伴有引起CHD独立危险因素的孕妇，在孕16周之前未发现异常，在随后的复检中发现胎儿患有复杂心脏畸形，因此笔者认为对于早期心脏筛查未发现异常但有引起CHD独立危险因素的孕妇一定要进行复查；2例误诊为房间隔缺损，分析原因可能为卵圆孔直径过大（9mm和11mm）。关于房间隔缺损的超声诊断标准目前未统一，有学者认为房问隔缺损的诊断依据是卵圆孔瓣断裂或消失[4]。筛查中笔者发现法洛四联症和右室双出口(DORV)在超声下鉴别很困难，可能与其病理基础均为圆锥动脉干段发育异常，导致圆锥间隔出现不同程度旋转不良或(和)发育不良，而未能与肌部室间隔正确衔接有关。两者鉴别要点为DORV两个半月瓣在同一水平，主动脉几乎完全起源于右心室，肺动脉和主动脉下均有圆锥，二尖瓣和主动脉瓣无纤维连续；而法洛四联征，大动脉起始部交叉排列正常，肺动脉瓣位于左前，主动脉位于右后，无主动脉圆锥，二尖瓣和主动脉有纤维连续。

胎儿先天性心脏病中患有单一心内畸形，以室间隔缺损检出率最高(25.7%)[5]。部分学者认为室间隔缺损大小会随孕周而变化，例如单纯肌部室间隔缺损和小室间隔缺损的胎儿，随着孕周变化，部分胎儿在宫内即可关闭，部分胎儿在出生后关闭[6]。本组2例初次筛查发现小室间隔缺损（1mm和2mm），在随后的复查中发现缺损均闭合。郭宁等[1]报道，40%的小室间隔缺损可于产后2年内关闭，60%的小室间隔缺损可在产后5年内关闭。因此对于初次筛查为室间隔缺损的胎儿，应常规进行复查。

3.2 影响胎儿CHD的独立危险因素

既往学者研究认为90%先天性心脏病是由遗传和环境共同作用导致，其主要来自孕妇、胎儿和家族三方面[7-8]。笔者研究发现CHD家族史、母亲结缔组织病或糖尿病、不良妊娠史、染色体异常、羊水量异常、孕早期致畸物接触史是影响CHD发生的独立危险因素。

染色体异常能引起各种各样的综合征，其中多数伴有心血管疾病，表现多脏器的畸形合并有严重CHD。郭宁等[1]报道，Eward综合征（18-三体综合征）胎儿约90%的伴有CHD，以室间隔缺损和动

脉导管未闭最常见；Patau综合征（13-三体综合征）约82%的胎儿伴有心脏畸形，以室间隔缺损、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、主动脉狭窄、房间隔缺损和大动脉转位等常见；Dow n综合征（21-三体综合征）胎儿约50%伴有CHD，以房室通道、房室间隔缺损、室间隔缺损、主动脉缩窄、法洛四联症等常见。染色体异常的原因多数为孕妇有接触致畸物史，目前明确的致畸物为某些致畸药物或致畸有机溶剂、放射线等[9]。因此孕妇应该尽量避免接触上述物质和射线。

表1 影响胎儿CHD发生率的多因素Logistic回归分析结果

不良妊娠史、早孕期不明原因流产史、羊水量异常和母亲有结缔组织病或糖尿病也是引起胎儿CHD独立危险因素。有研究指出自然流产、死产、死胎是CHD发生的危险因素，在自然流产的胚胎中，约13%的病例有CHD，以室间隔缺损最为常见[2]。有学者研究发现，母亲患结缔组织病或糖尿病时，胎儿的室间隔厚度会明显增加，病情控制后，室间隔厚度逐渐恢复正常，同时患糖尿病母亲的胎儿CHD发病率可达5%，主要畸形为大动脉转位、室间隔缺损、右心室双出口、主动脉缩窄等[10]。

综上所述，彩色多普勒超声心动图是产前筛选CDH的有效方法；对于有高危因素的孕妇，应早期筛查、及时诊断和干预，以减少CDH患儿的出生和不良预后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.058

R445.1

A

1671-0800(2014)05-0610-03

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