边佳，朱红贤

基层医院宫腔镜操作并发症及其影响因素分析

边佳，朱红贤

目的分析基层医院宫腔镜操作并发症的发生情况及影响因素，并探讨预防措施。方法收集6年来临床资料齐全的妇科宫腔镜操作病例1 582例，对并发症的发生情况及影响因素进行分析。结果847例宫腔镜检查操作中并未发现明显手术并发症。735例宫腔镜手术中共有12例患者出现术后并发症，发生率为1.63%；其中子宫穿孔发生率为0.54%，大出血发生率为0.27%，过度水化综合征发生率为0.68%，术后感染发生率为0.14%，无空气栓塞病例出现。刮宫史显著增加宫腔镜手术并发症的发生（=3.59，95%：1.19～10.88）。结论妇科宫腔镜检查的并发症较罕见，宫腔镜手术并发症的发生率相对较低，但仍不容忽视；有刮宫史的患者出现手术并发症的风险大；应重视并发症发生的高危因素，提高操作水平，加强术中的监护以减少手术并发症的发生。

腹腔镜检查；宫腔镜手术；并发症；影响因素

宫腔镜手术由于避免了开腹的风险，已成为宫腔粘连、子宫中隔、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病的标准化治疗方式[1]，很大程度上减轻了患者的创伤及痛苦，且不影响卵巢功能，能保留生育能力，近年来得到了广泛的普及与发展。相对妇科腹腔镜手术而言，宫腔镜手术并发症较低[2]，且在不同医疗机构变化较大[3-4]，但子宫穿孔、大出血、空气栓塞等严重并发症仍时有发生，若不及时正确处理，可危及患者生命。本文将宁波市鄞州人民医院近6年来妇科宫腔镜操作病例进行了回顾性分析，总结基层医院宫腔镜操作并发症的发生情况，探索其相关影响因素，以期更好地预防和处理宫腔镜操作的并发症，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年10月至2013年10月临床资料齐全的宫腔镜操作病例1 582例。其中宫腔镜检查847例，宫腔镜手术735例。将宫腔镜手术分为子宫肌瘤切除术（TCRM）、宫腔粘

连分离术（TCRA）、经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）、经宫颈异物取出术（TCRF）、经宫颈子宫中隔切开术（TCRS）及其他[5]；手术均由高年资医生完成，以减少医生操作水平对结果的影响；手术步骤按照不同指征和目的进行，手术过程中均采用B超或腹腔镜进行监护。

1.2 研究方法通过查阅既往病例，电话随访等方式进行资料搜集与统计。记录手术类型、年龄、生育史、初次生育年龄、月经状态、体质量指数（BM I）、既往刮宫史、既往剖宫产史、其他腹部手术史、盆腔炎病史，术前是否有促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗等与手术并发症发生可能相关的因素。观察的并发症主要包括子宫穿孔、大出血、感染、过度水化综合征过度（TURP）、空气栓塞及其他；远期并发症如妊娠后期子宫破裂等不在研究范围。

1.3 统计方法采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析，影响因素采用Logistic回归进行分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况847例宫腔镜检查操作均未发现明显手术并发症。735例宫腔镜手术中，共有12例患者出现术后并发症，发生率为1.63%，年龄24～65岁；发生于子宫肌瘤切除术6例，发生于宫腔粘连分离术3例，发生于经宫颈子宫内膜切除术3例，具体并发症发生情况如下：（1）子宫穿孔4例，发生率为0.54%；其中宫腔粘连分离术2例，经保守治疗后治愈；子宫肌瘤切除术1例，改行子宫切除术；经宫颈子宫内膜切除术1例，经保守治疗后治愈；（2）出血2例，发生率为0.27%；其中子宫肌瘤切除术1例，宫腔粘连分离术1例，出血量300～600m l，行宫腔球囊压迫及宫腔镜电凝止血后出血情况改善，均未行紧急开腹子宫切除术；（3）TURP5例，发生率为0.68%，其中子宫肌瘤切除术3例、经宫颈子宫内膜切除术2例，术中患者出现烦躁，头晕，胸闷气促等表现，急查血钠低于130 mmol/l，予补钠利尿等对症处理后症状均改善；（4）术后感染1例，发生率为0.14%，发生与子宫肌瘤切除术，经正规抗感染治疗后痊愈；（5）未出现空气栓塞及其他严重并发症的患者。

2.2 Logistic回归分析将年龄（＜25岁、25～50岁、＞50岁）、生育史（无生育史、1胎、2胎及以上）、初次生育年龄（＜25岁、25～35岁、＞35岁）、月经状态、BMI、既往刮宫史、既往剖宫产史、其他腹部手术史、盆腔炎病史、术前是否有GnRH-a治疗10个因素分别纳入单因素Logistic分析。将有统计学意义的因素（刮宫史、剖宫产史及BMI）纳入多因素Logistic回归分析，变量被剔除的依据是最大似然估计所得的似然比统计量的概率值。结果提示刮宫史显著增加宫腔镜手术并发症的发生（=3.59，95%CI：1.19～10.88）。见表1。

3 讨论

宫腔镜手术的近期严重并发症主要包括子宫穿孔、大出血、感染、TURP、空气栓塞及其他，本研究总体并发症的发生率为1.34%（12/735），结果与国内外相关报道相仿[6-9]。从手术方式看，易发生手术并发症的分别为子宫肌瘤切除术，宫腔粘连分离术与子宫内膜切除术，而经宫颈异物取出术、经宫颈子宫中隔切开术及其他方式的手术并发症发生率较低。

本文子宫穿孔的发生率为0.54%（4/735），发生子宫穿孔的病例中，宫腔粘连分离术占50%，患者术前均有宫腔操作史或刮宫史，宫腔粘连情况严重，术野狭窄，在粘连分离过程中出现子宫穿孔；子宫肌瘤切除术1例，为直径5.0 cm的II型黏膜下肌瘤，患者为绝经多年的中老年女性；提示应警惕子宫穿孔可能的高危因素，如宫腔粘连、II型子宫肌瘤，绝经后子宫萎缩等。另有报道指出子宫过度屈曲也是子宫穿孔的高危因素[9]；同时应加强术中的监护，根据情况实行B超引导或腹腔镜监护。

本文大出血的发生率为0.27%（2/735），发生大出血的病例中，子宫肌瘤切除术1例，为直径4.3 cm的II型黏膜下肌瘤；宫腔粘连分离术1例，手术创面的大小及切割的深度均影响术中的出血量，提示对于宽基底或II型黏膜下肌瘤，应完善术前准备，如加强宫缩，同时操作时应小心细致，切割肌层不宜过深，术后妥善处理创面渗血等以减少大出血的风险。

本文TURP发生率为0.68%（5/735），发生TURP的病例中，子宫肌瘤切除术3例，经宫颈子宫内膜切除术2例，上述病例存在手术时间长、创面大或灌流液差值监测不当等情况，提示应尽量加快手术进程，密切监测灌注液出入量，动态监测血清钠浓度、生命体征、氧饱和度等以降低TURP的发生率。本文术后感染的发生率为0.14%（1/735），分别发生于子宫肌瘤切除术，提示术中应严格无菌操作，术后加强护理，若发生术后感染，可酌情使用抗生素抗感染。本研究无空气栓塞病例出现，有报道指出严格规范操作，术中密切监测血氧饱和度，正压通气，避免头低臀高位，宫颈扩张后避免宫颈和阴道过度暴露于空气中是预防空气栓塞的有效措施[8]。

护理，以降低手术并发症的发生；剖宫产史及BM I在单因素Logistic回归分析亦提示增加宫腔镜手术并发症的风险性，但在多因素分析中并无统计学意义。年龄、生育史、初次生育年龄、月经状态、其他腹部手术史、盆腔炎病史，术前是否有GnRH-a治疗并不是宫腔镜手术并发症发生的影响因素。

表1 Logistic回归分析结果

当然，本研究尚有不足之处，如并未对术后患者进行长期随访，以研究宫腔镜操作的远期并发症如宫腔再次粘连及妊娠后期子宫破裂等。其次，由于发生并发症的病例数较少，只进行相关因素与宫腔镜总体并发症的Logistic回归分析，无法对各类并发症进行亚组研究，这可能一定程度上影响最终的计算结果，比如对于绝经期女性，由于子宫萎缩、收缩能力下降，可能增加手术出血的风险，在Logistic回归分析中，月经状态并不是并发症发生的影响因素，提示需要进一步加大临床病例数量，对上述问题进行进一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.052

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A

1671-0800(2014)05-0598-03

315040宁波，宁波市鄞州人民医院

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