孙琪，任光丽

以缺血性卒中起病的脑动脉夹层7例临床分析

孙琪，任光丽

目的探讨以缺血性卒中起病的脑动脉夹层（CAD）的临床表现、影像学特征及其治疗方法。方法回顾性分析7例以缺血性卒中起病的CAD患者的临床资料。结果7例患者病史中有头颈部外伤史3例，有吸烟史3例，临床表现由夹层发生的位置及受累血管所决定；颈内动脉系统夹层5例，椎动脉系统夹层2例，其中6例患者均予以抗凝治疗；其中1例予以行椎动脉支架置入术，术后予以抗血小板聚集治疗。治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分由急性期的（4.86±4.56）分下降至（2.14±1.86）分（＜0.05）。结论CAD是中青年缺血性卒中的重要原因，早期诊断，合理抗凝治疗，可改善其预后。

脑动脉疾病；脑血管意外；缺血性；血管造影术，数字减影

脑动脉夹层（CAD）是中青年患者缺血性卒中的常见原因，指由不同原因导致的血管中膜出血，形成壁内血肿，继发血管中膜与内膜分离，压迫血管官腔，导致官腔狭窄，继发血栓形成；若血流进入血管外膜下，可形成夹层动脉瘤[1]。CAD所致缺血性卒中的防治不同于动脉粥样硬化所致卒中，提高对此病的认识尤为重要。本文回顾分析7例以缺血性卒中起病的CAD病例的临床资料，为以后的临床工作积累经验。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取宁波市李惠利医院2007年7月至2013年7月收治的以缺血性卒中起病的CAD病例7例，均符合CAD诊断标准；数字减影血管造影（DSA）上表现为串珠征、双腔征、蔷薇结、线征及梭行扩张等[2]；同时通过辅助检查排除其他原因所致的缺血性卒中、高血压病、糖尿病及肾病等慢性疾病。其中男6例，女1例；年龄30～44岁，中位年龄34岁。

1.2 临床表现1例患者出现短暂性脑缺血发作的症状：表现为发作性头痛伴右眼视物不清，同时伴有耳鸣，每次症状持续10m in至1h；1例表现为共济失调症状及体征；5例表现为口角歪斜、肢体偏瘫或伴构音障碍、视物不清。3例起病前有头颈部外伤史，1例有颈部过伸史，1例有头部外伤史，1例颈部按摩史；2例颈部外伤神经系统缺损症状出现前均有颈部的疼痛。4例起病前无外伤者：其中1例发病前4 d出现头痛，1例出现右侧颈部持续性剧烈疼痛。有吸烟史3例。

1.3 血管超声及影像学检测所有患者均行颈部血管彩色多普勒检查，表现为相应血管不同程度的狭窄或闭塞。7例均行头颅MRI检查，1例短暂性脑缺血发作病例头颅MRI上无阳性发现；4例前循环梗死的病例病灶分别位于：左侧半卵圆区、右侧海马及基底节区、左侧基底节区、右侧大脑中动脉供血区；2例后循环梗死的病例病灶分别位于：两侧小脑半球（图1）及右侧枕叶、右侧丘脑及颞枕叶深部。7例均行DSA检查，其中颈内动脉系统夹层5例，椎动脉系统夹层2例。主要表现为相应动脉管腔重度狭窄呈线状或伴局限性扩张、夹层动脉瘤、动脉闭塞、线珠征（节段性狭窄伴远端动脉夹层形成）等（图2）。其中1例在颈部按摩后发生缺血性卒中的患者在第一次行DSA检查（发病后15 d）时仅发现右侧椎动脉3、4颈椎平面见50%～55%中度狭窄，在发病后30 d再次行DSA检查时发现椎动脉夹层。

1.4 治疗及疗效明确诊断后6例给予抗凝治疗，急性期予以低分子肝素皮下注射，维持7～10 d，随后给予口服华法林抗凝2～3个月，维持INR 2～3；后改

为抗血小板聚集治疗。1例椎动脉系统夹层动脉瘤给予支架置入术，术后予以抗血小板聚集治疗。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分由入院时的（4.86±4.56）分降至（2.14±1.86）分，差异有统计学意义（=2.554，＜0.05）。

2 讨论

CAD患者发病年龄偏轻，一般无高血压病、糖尿病等动脉粥样硬化基础疾病。目前发病机制仍不清楚，可能的诱因和危险因素包括外伤、结缔组织病及遗传疾病、动脉粥样硬化等[3]。颈部伸展过度、手法按摩及颈部的旋转等是夹层的诱因；结蹄组织病及遗传疾病中包括纤维结构不良、马凡综合征、常染色体显性遗传的Ehlers-Danlos综合征、烟雾病等。此外吸烟、高血压、偏头痛及高同型半胱氨酸等也是CAD的危险因素，同时这些也是动脉粥样硬化的危险因素。本组7例中3例有头颈部外伤史，且多为中青年患者。

CAD的临床表现主要是夹层动脉的狭窄、闭塞或动脉瘤形成引起的短暂性脑缺血发作或卒中（包括脑梗死及蛛网膜下腔出血）发生；卒中发生前或同时可有颈枕痛、头痛、耳鸣、眼肌麻痹等其他症状。很多患者卒中症状出现在头颈部疼痛几天甚至几周后。本组病例中卒中发生前有4例患者出现头颈部的疼痛。既往有研究提示颅外段CAD所致缺血性卒中的机制多为夹层部位血栓脱落导致栓塞性缺血性卒中；而颅内段CAD多以夹层闭塞穿支动脉导致穿支动脉供血区梗死[4]。

DSA是CAD诊断的“金标准”，常见的DSA表现有：串珠征、双腔征、蔷薇结、线征、鼠尾征、梭行扩张、假腔及夹层动脉瘤等。超声多普勒可见夹层动脉内的膜性回声将动脉分为两腔，最为常见的是管腔狭窄甚至闭塞，有时可见腔内血栓。MRI上可发现相应血管闭塞所致缺血性卒中或蛛网膜下腔出血。本组病例中DSA上表现为管腔狭窄血栓形成、线征、鼠尾征、夹层动脉瘤形成。

CAD的治疗目前尚未达成共识。现行的治疗包括内科的抗凝、抗血小板聚集治疗；血管修复（血管内支架等）和外科手术治疗。CAD急性期溶栓需谨慎，引起可导致夹层动脉破裂致蛛网膜下腔出血。本组病例6例予以抗凝治疗，1例予以血管内支架治疗，预后均良好。

图1 两侧小脑半球梗死

图2 左椎动脉近段前轻、中度狭窄，范围较长伴动脉瘤（二端各一)形成，考虑夹层动脉瘤可能大

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.036

R743.3

A

1671-0800(2014)05-0572-02

315041宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

孙琪，Email:nbsunqi@hotmail.com