蔡海荣，刘晟，陶秀林，燕东亮，章雷，胡恩平，张海涛，程伟松，潘正波，徐林飞，李晓光，吴宏剑

微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗肾结石疗效观察

蔡海荣，刘晟，陶秀林，燕东亮，章雷，胡恩平，张海涛，程伟松，潘正波，徐林飞，李晓光，吴宏剑

目的观察微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗肾结石治疗的效果。方法122例肾结石患者分为对照组及观察组，对照组（60例）采用微创经皮肾镜取石术治疗，观察组（62例）采用微创经皮肾镜联合输尿管软镜取石术治疗。比较两组手术时间、住院时间、结石清除率及术后并发症发生率。结果对照组手术时间及住院时间均明显高于观察组（均＜0.05）。观察组结石清除率及术后并发症发生率均明显低于对照组（均＜0.05）。结论微创经皮肾镜碎石术中联合输尿管软镜治疗肾结石具有损伤小、取石彻底及安全性高等优点，值得推广。【关键词】肾结石；经皮肾镜取石术；输尿管软镜

经皮肾镜取石术是临床治疗肾结石的常用方法，由于肾盏的生理解剖特点，单一通道下经皮肾镜有时难以一次性发现和清除肾盏内结石，尤其对于复杂性结石疗效较差，而多通道经皮肾镜手术风险较大，不利于术后恢复。近年来，台州学院医学院附属市立医院采用微创经皮肾镜碎石术中联合输尿管软镜治疗肾结石，效果良好。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年8月至2012年7月本院收治的肾结石患者122例，均排除合并严重心、肺、肝、肾功能不全、肾盂输尿管连接部狭窄、盆腔粘连严重、控制不良的糖尿病及高血压等患者[1]。按照治疗方法的不同将122例患者分为观察组及对照组。对照组60例，其中男46例，女14例；年龄30～65岁，平均（42.46±7.39）岁；体质量55～87kg，平均（65.21±5.84）kg；病程0.5～36个月，平均（12.32±2.75）个月；结石长径1.0

～5.7 cm，平均（2.01±0.82）cm；结石数目1～4个，平均（1.75±0.50）个；患侧为左侧22例，右侧20例，双侧18例。观察组62例，其中男45例，女17例；年龄28～70岁，平均（43.05±7.45）岁；体质量56～85 kg，平均（64.87±5.72）kg；病程1～40个月，平均（12.45±2.81）个月；结石长径0.9～5.8 cm，平均（2.06±0.85）cm；结石数目1～5个，平均（1.82±0.48）个；患侧为左侧24例，右侧21例，双侧17例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法对照组采用微创经皮肾镜取石术治疗，在连续硬膜外麻醉状态下手术，患者取截石位，患侧置入输尿管导管后改为俯卧位。在超声引导下建立经皮肾通道取石[2]。

观察组采用微创经皮肾镜联合输尿管软镜取石术治疗。在连续硬膜外麻醉状态下手术，患者取截石位，患侧置入输尿管导管后改为俯卧位，于第11肋间或12肋下与腋后线交界处进行穿刺。在超声引导下将穿刺针刺入结石表面，拔除针芯见穿刺针套管有尿液流出提示穿刺成功。沿套管针置入斑马导丝，依次切开皮肤、筋膜层。顺着导丝扩张穿刺通道，建立经皮肾取石通道。经通道引入输尿管软镜，应用钬激光碎石，较小的碎石块经灌注冲出，较大的碎石块以异物钳夹出。放置输尿管支架管、肾造瘘管。术后复查X线平片，5d后拔除肾造瘘管，并根据复查结果确定是否需要再次取石[3]。

1.3 统计方法数据采用SPSS 17.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用检验。计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院时间比较对照组手术及住院时间分别为（82.36±10.56）min及（5.25±1.82）d，观察组分别为（60.14±8.30）min及(3.17±1.35)d，两组差异均有统计学意义（=12.94、7.19，均＜0.05）。

2.2 结石清除率及术后并发症发生率比较对照组结石清除率及术后并发症发生率分别为88.33%（53/60）及16.67%（10/60），观察组分别为96.77%（60/62）及3.23%（2/62），两组差异均有统计学意义（2=10.53、12.53，均＜0.05）。观察组术后仅发生感染2例，对照组术后发生渗血4例，感染6例，经对症处理后均痊愈或好转。

3 讨论

经皮肾镜是临床治疗肾结石的常用方法，其术中单通道可能存在视野上的盲区，而多通道又必然导致出血、感染等术后并发症的发生风险大大增加，尤其是在复杂性肾结石的治疗中有一定的局限性。此外，随着碎石操作时间的延长，肾盂、肾盏处于急性扩张状态，即使未直接损伤肾盂黏膜，也可能发生肾盂出血等术中并发症，给手术操作增加难度[4]。

输尿管软镜可帮助寻找并确定结石位置，引导硬肾镜碎石，这就避免了单纯硬肾镜在寻找结石的过程中造成的肾实质和肾盂损伤，同时也节省了寻找结石的时间，从而缩短了手术时间。同时由于输尿管软镜的灵活性和可弯曲性，可以有效清除小块的结石以及冲至其他肾盏等部位的碎石，可明显提高结石清除率[5]。

微创经皮肾镜取石术后常见的并发症包括出血、感染及临近脏器损伤等。出血主要是由于穿刺过程中损伤了大血管所致，严重者需进行肾动脉栓塞止血，止血效果不佳者甚至需要切除肾脏。因此在手术前应借助影像学检查手段对患者的肾脏解剖特点和结石位置仔细分析，在保证碎石效果的前提下尽量避开血管区穿刺。穿刺过程需在超声引导下进行，扩张通道时遵循宁浅勿深的原则，如在进镜过程中遇到阻力，不可强行进镜。术中注意把握患者的呼吸节律，防止患者肾脏因呼吸幅度过大而发生移动，引起肾组织穿孔、出血等并发症[6]。

泌尿系结石患者多合并感染，术中灌洗压力可导致病原微生物及其代谢产物等毒素进入血液系统，引起发热、寒战等感染症状，严重者可导致败血症、脓毒血症等严重后果，甚至危及患者的生命。此外大量液体渗入肾周组织也是引起感染的重要原因。术中灌注时可采用血透机提供持续的低压水流，以减少病原微生物及其代谢产物逆行入血的机会。术后常规应用利尿剂产生大量尿液，对病原微生物及其代谢产物起到冲刷作用，也可一定程度上预防感染。如因肾周渗液较多引起的感染可进行穿刺造瘘引流[7]。临近脏器损伤多发生于肾上盏结石，或因患者肾脏位置较高、肝脾肿大、肠胀气等所致，术前详细检查、术中在超声引导下谨慎操作，一般均可避免。

本研究结果表明，在输尿管软镜的辅助下，取石操作简便易行；术后并发症发生率远低于单纯微创经皮肾镜患者；在输尿管软镜的辅助下，患者术后并发症发生率降低，术后康复较快；在输尿管软镜的辅助下，患者的肾结石得到有效地清除，取石效果更佳。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.027

R693.4

A

1671-0800(2014)05-0557-02

318000浙江省台州，台州学院医学院附属市立医院

蔡海荣，Email：caihairong@163.com