张宗凯，王玉聪

关节镜辅助下微创经皮钢板固定法技术治疗胫骨平台骨折

张宗凯，王玉聪

目的探讨关节镜辅助下微创经皮钢板固定技术（MIPPO）治疗胫骨平台骨折的疗效。方法应用关节镜辅助下M IPPO技术治疗胫骨平台骨折23例，观察其疗效。结果本组患者均获得随访，随访时间10～15个月，均治愈。按Rasmussen膝关节评分系统评分，优15例，良6例，可2例，优良率91.3%。结论节镜辅助下M IPPO技术治疗胫骨平台骨折疗效肯定，具有手术创伤小、骨折愈合率高、并发症少、可同时处理膝关节内合并伤及膝关节功能恢复满意等优点。

胫骨骨折；关节镜；经皮钢板固定技术

胫骨平台骨折临床常见，约占全身骨折的1%。如果治疗不当或延误治疗会严重影响膝关节功能，出现关节活动受限、长期慢性关节疼痛，关节僵直，最终可造成严重不可逆性创伤性骨关节炎，严重影响患者的日常生活[1]。近年来，宁波市第二医院在关节镜辅助下行微创经皮钢板固定法技术治疗胫骨平台骨折，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年1月至2011年3月本院收治的胫骨平台骨折患者23例，其中男13例，女10例；年龄26～52岁，中位年龄41岁。致伤原因为车祸伤11例，摔伤7例，直接暴力打击5例；均为闭合性损伤。按照Schatzker分型为I型3例，II型6例，III型6例，IV型5例，V型3例。其中合并有半月板损伤5例，前交叉韧带损伤3例。受

伤至手术时间为5～15 d，平均7 d。

1.2 术前准备判断患肢有无合并血管、神经损伤。石膏托制动患肢，并适当抬高患肢促肿胀消退。常规拍摄膝关节正侧位X线片，包括相邻关节处X线，以免遗漏同侧肢体其他部位骨折。为了解骨折类型、塌陷程度及骨折块数量，常规予患侧膝关节行CT检查并予三维重建。若考虑同时合并有半月板、交叉韧带或侧副韧带损伤时，进一步完善膝关节磁共振检查。

1.3 手术方法（1）关节镜探查处理。均采用腰麻或连续硬膜外麻醉，麻醉状态下再次行膝关节检查，评估膝关节的稳定性。取膝关节前内、外侧标准入口，常规做关节镜下膝关节探查，着重检查胫骨平台关节面骨折塌陷范围及程度，并仔细探查膝关节内外侧副韧带、半月板、交叉韧带及有无游离骨折块等情况；关节镜下清除骨折端血肿及妨碍视野的脂肪垫、滑膜等组织。探查中对于半月板红白区或红区轻度损伤的患者采用保守治疗，仅白区损伤的尽量予以修整，严重损伤者予以修整、半月板成形处理，探查半月板严重不稳定时予缝合固定；对前交叉韧带不完全断裂、探查张力尚可者予以保守治疗，交叉韧带完全断裂者予以行交叉韧带二期重建术，对合并内外侧副韧带损伤者均一期镜下修复。（2）关节镜下复位骨折。对于Schatzker I型骨折经撬拔和挤压方法复位，并予经皮闭合6.5mm的空心钉内固定；对于合并关节面塌陷的SchatzkerⅡ～V型骨折，分别采用外侧手术入路、内侧手术入路及内外侧联合的手术入路方法有限切开，深达骨膜，不切开关节囊，用前交叉韧带胫骨定位导向器定位，在胫骨平台关节面以下根据CT检查所示塌陷位置在胫骨皮质开一直径lcm骨窗，经此窗用嵌入器将塌陷平台顶起，用尖头复位钳和克氏针临时固定，使胫骨平台关节面恢复平整，直至关节镜监视下复位满意为止，于切口处骨膜外深筋膜下用骨膜剥离器经切口由近向远潜行钝性剥离形成一软组织隧道，选择合适长度的内侧或外侧胫骨近端解剖锁定钢板沿隧道置入，透视骨折复位及钢板位置满意后，于皮肤外选用相同型号钢板作为参照经皮螺钉固定，再次C形臂X线透视机透视证实骨折复位及内固定物位置满意，逐层缝合切口，留置关节腔负压引流装置。

1.4 术后处理术后常规弹力绷带适度加压包扎，膝关节冰敷48h以止血及减轻疼痛；术后抬高患肢，常规应用抗生素，鼓励并指导患者开始术后股四头肌静力收缩，尽早进行直腿抬高练习，防止股四头肌萎缩并促肿胀消退，避免下肢深静脉血栓形成，有合并韧带损伤者在支具托保护下行CPM机辅助功能锻炼。术后6周内避免患肢负重。

2 结果

本组均成功手术，手术时间45～80min，平均60m in；平均失血量（100±10.4）m l，均在关节镜协助下完成复位固定。其中3例半月板损伤较为严重，术中行损伤半月板部分切除成形术，另外2例半月板损伤患者予保守治疗。

本组均获得随访，随访时间10～15个月，平均13个月，均骨性愈合，无一例发生感染、深静脉栓塞及骨筋膜室综合征等并发症，未见螺钉松动、断裂、关节面再次塌陷等现象。按Rasmussen膝关节评分系统评价，优15例，良6例，可2例，优良率91.3%。

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤所致的关节内骨折，损伤机制复杂，类型多样，常伴有膝关节周围韧带、半月板等损伤，严重影响膝关节的功能。传统的切开复位内固定治疗常不能有效的处理合并的韧带、半月板损伤，且对周围软组织过多损伤，术后关节功能恢复常不理想。随着关节镜技术的快速发展，关节镜辅助下有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折成为一种简单有效的新方法，并得到了足够的重视。最初关节镜仅用来明确诊断胫骨平台骨折及评估膝关节周围软组织损伤情况，自从Jennings[2]在1985年首次报道应用关节镜技术治疗一些相对简单的胫骨平台骨折，在随后的20余年里，越来越多的学者尝试此治疗方法，均取得了良好的临床疗效。

关节镜治疗胫骨平台骨折的最大优势在于处理骨折的同时可以对关节内诸如交叉韧带、半月板及内外侧副韧带等损伤进行准确的判断和相应的有效处理。其优势包括[3]：（1）可以通过彻底冲洗关节腔，清除关节内血凝块及软骨碎片等，既有利于复位，也有利于预防关节腔内血肿机化及纤维连接，减少感染的机会；（2）小切口操作，可避免对膝关节周围软组织的广泛剥离，术后切口感染、皮肤坏死等并发症少；（3）无须分离半月板-胫骨的关节囊连接，即可全面评估关节内骨折的状态，指导骨折的复位；（4）直视下指导内固定螺钉的植入深度，有效避免螺钉进入关节腔内；（5）可对关节内其他结构如半月板、十字韧带是否存在损伤进行更直观的评估；（6）能进行早期功能训练，术后功能恢复良好；（7）可有效缩短住院时间[4]。对于关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的适应证目前尚无统一标准，赵金忠等[5]认为Schatzker分型IV～V型胫骨平台骨折应用关节镜价值不大，常需切开复位。但有国外学者在关节镜辅助下，应用骨科牵引床，采用有限切开内固定方法治疗Schatzker VI型胫骨平台骨折取得了一定的效果[6]。本组中IV～V型患者均采用关节镜辅助下有限切开复位固定，术后均取得了良好的临床疗效。

近年来，微创有限切开复位、生物学固定成为骨折手术治疗的发展方向，为减少皮肤软组织损伤，保护骨折周围血运，M IPPO逐渐得到推广。这种新型内固定的代表有锁定加压钢板和微创内固定系统[7]。M IPPO技术作为一种桥接固定，术中并不要求完全解剖复位，而是有效固定，因此手术操作时应注意以下一些方面：（1）应遵循“钢板宜长，螺钉宜少”原则，长钢板可避免应力集中，降低钢板断裂风险，但骨折两端均至少3～4枚螺钉固定，骨干部位螺钉宜少；（2）置入螺钉时应先拧入普通拉力螺钉，通过钢板复位、加压、固定骨折端，再拧入锁定螺钉稳定骨折；（3）对于Schatzker分型V～V I型的胫骨平台骨折，宜采用前外侧、后内侧联合切口，稳定固定骨折块，必要时需完全切开行复位内固定；

（4）骨质疏松患者应双皮质固定，增加螺钉工作长度，避免内固定松动。本组患者术后均未出现钢板螺钉断裂、内固定松动及骨折再塌陷移位等并发症。

综上所述，关节镜辅助下M IPPO技术治疗胫骨平台骨折，符合微创理论，具有创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、可同时处理合并伤、术后关节功能恢复快、感染及创伤性关节炎等并发症降低等优点，是治疗胫骨平台骨折良好的方法。

[1]Gardener MJ,Yacoubian S，Gelhr D，et a1.The incidence of soft tissue injury in operative tibial p lateau fractures:amagnetic resonance im aging analysis of 103 patients[J].JOrthop Trauma,2007,19（2）: 79-84.

[2]Jennings JE.A rthroscopic management of tibialplateau fractures[J].Arthroscopy, 1985,l:160-168.

[3]Suganuma J,Akutsu S.A rthroscopiccally assisted treatmentof tibial p lateau fractures[J].A rthroscopy,2004,20（10）:1084-1089.

[4]Asik M,Cetik O,Talu U,et a1.A rthroscopy-assisted operative management of tibialplateau fractures[J].Knee Surgsports Traumatol Arthrosc,2002,10（6）:364-370.

[5]赵金忠,盛家根,蒋垚.关节镜技术在胫骨外侧平台骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志,2000,6（3）:154-156.

[6]Buchko GM,Johnson DH.Arthroscopy assisted operative manngement of tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1996,332:29-36.

[7]Stannard JP,W ilson TC,Volgas DA,et a1.Fracture stabilization of proximal tibial LISS:early experience in Birm ingham,Alabama（USA）[J].Injury,2003,34（1）:36-42.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.022

R683.42

A

1671-0800(2014)05-0549-03

315010宁波，宁波市第二医院

张宗凯，Email：lingxia6 du@gmail.com