张一平

颅脑外伤首诊CT扫描假阴性23例漏诊分析

张一平

目的总结分析颅脑外伤首次CT扫描假阴性的漏诊原因。方法回顾性分析首次CT检查假阴性脑外伤患者的影像资料23例，总结其漏诊原因。结果额叶眶回、直回及颞极挫伤漏诊11例（47.8%），少量急性硬膜下血肿5例（21.7%），白质轴索损伤2例（8.7%），外伤性脑梗死2例（8.7%），顶叶轻度挫伤1例（4.3%）。结论CT扫描时机偏差、常规CT扫描的局限性及早期征象不典型等是造成漏诊及误诊的主要原因。

脑外伤；CT扫描；漏诊

为了提高颅脑外伤诊断能力，减少漏诊及误诊，本文收集2006年9月至2013年9月浙江省丽水市第二人民医院首次CT检查假阴性的脑外伤患者23例，结合文献对其漏诊原因进行回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例男16例，女7例；年龄11～76岁，平均（48.3±5.8）岁；车祸伤14例，高处坠落5例，砸伤4例，首次CT扫描时间距发生外伤时间为4h至10 d。

1.2 方法全部病例采用西门子Spirit全身CT机扫描，眶耳线（OM L）上扫描9～10层，层厚8mm，层距8mm，均为平扫，采用骨窗和软组织窗观察。全部病例都行头颅CT平扫及复查，共行76次CT复查，其中2次复查4例，3次复查10例，4次复查7例，5次复查2例，间隔时间1～15 d。

2 结果

额叶眶回、直回及颞极脑挫伤11例（47.8%）：临床表现为头痛、呕吐、认知功能障碍、躁狂、淡漠、抑郁及记忆减退；复查发现漏诊时间分别为3 d（7例）、7 d（3例）及15 d（1例）。少量急性硬膜下血肿5例（21.7%）：头晕、头痛及呕吐等颅内高压症状为主；复查发现漏诊时间分别为1 d（2例）、3 d（2例）及7 d（1例）。白质轴索损伤2例（8.7%）：意识障碍、颅内高压伴轻度精神症状；发现漏诊时间分别3 d（1例）、第5天磁共振检查确诊1例。外伤性脑梗死2例（8.7%）：颅内高压、进行性偏瘫加重、癫痫等；外伤后第13天取老片对照发现漏诊1例，另1例第3天复查发现。少量纵裂池积血2例（8.7%）：头痛呕吐、精神障碍及脑膜刺激征；复查发现漏诊时间为3d（1例）及7 d（1例）。顶叶脑挫伤1例（4.3%）：轻微认知功能障碍为主，15 d后复查确诊。

3 讨论

3.1 扫描时机偏差外伤后颅内改变是一个逐渐发展的动态过程，首次和伤后的某一段时间的检查不能反应损伤程度、范围和病理损害的全过程。损伤早期，病灶密度轻微改变，或由于CT局限性表现为阴性，如非出血性弥漫性轴索损伤（DA I）患者，早期既无明显占位，也无明显密度改变，这种极其轻微的改变常容易漏诊，本组11例DAI漏诊与此因素有关。像外伤性脑梗塞早期CT扫描显示多不明显，根据病情的变化，建议1周内多次复查，有助于减少漏诊。CT扫描时间也不宜太迟，如蛛网膜下腔出血如果在一周后复查，蛛网膜下腔积血受脑脊液循环的冲刷会逐渐消散，此时CT扫描则难以显示。所以，脑外伤患者，不但要及时CT检查，根据病情变化，有必要多次CT复查，可大大提高诊断的灵敏度[1]。

3.2 常规CT扫描的局限性常规扫描由于层厚太厚（8～10mm），对于颅底额叶眶回、直回及颞极、脑干等特殊部位损伤和小病灶扫描时，常受到颅底凹凸不平的眶面、鸡冠和蝶骨嵴骨骼伪影和层厚容积效应的双重干扰，影响病灶显示，本组11例额叶眶回、直回及颞极损伤漏诊也与此因素相关。建议采用薄层扫描、改变扫描角度及多平面重建（MPR）等加以弥补。

3.3 损伤早期征象不典型、医生缺乏经验颅内损伤早期，由于病变轻微或CT征象不典型，容易造成漏诊。本组2例少量纵裂池积血，漏诊原因均与正常纵裂池混淆有关，根据黄花开等[2]关于“脑池偏密征”的论述，对少量纵裂池积血和正常大脑镰的鉴别有一定的价值，纵裂池偏密征的特点是不对称的偏一侧（正常大脑镰为对称）密度增高影与大脑镰相连，外侧边缘模糊，结合外伤史，一般都能鉴别。医生经验缺乏也是漏诊的主要原因之一，本组2例脑外伤老年患者，基底节及侧脑室旁出现低密度外伤性脑梗塞灶，由于缺乏经验与老年性腔隙性脑梗塞和脑白质疏松混淆而漏诊。

3.4 扫描技术、窗技术应用不灵活外伤患者扫描范围应为全脑扫描（颅顶至颅底），宜采用OML为基线，扫描线与瞳间线平行，根据需要倾斜机架角度灵活使用窗技术和后处理技术等。本组5例少量急性硬膜下血肿病例因窗技术应用不当漏诊，占21.7%（5/23）。硬膜下、硬膜外小血肿，如用常规窗口技术观察，加上血肿很小很薄及颅骨的容积效应，显示为颅骨内板模糊和颅板假性增厚改变，血肿形态被掩盖不能显示，张黎明等[3]称之为“假性颅板增厚征”和“假性颅板内缘模糊征”。扫描范围不全面也是漏诊的常见原因，尤其是颅底和颅顶层面漏扫，本组顶叶脑挫伤由于漏扫而漏诊1例（4.3%）。

3.5 患者不合作急性外伤患者常伴有躁动、出血、昏迷及呕吐等表现，为了保证CT图像清晰，呕吐患者采取头颅偏侧检查，出血患者先进行简单止血包扎，并在陪护的协助下完成扫描。

CT检查是颅脑外伤的首选，颅脑外伤后，做到及时CT检查，灵活掌握和使用复查时间、扫描层厚、扫描角度及窗口技术，薄层扫描高分辨重建技术，提高早期征象的认识和鉴别能力，保持患者在安静条件下扫描等才能减少漏诊和误诊。

[1]王纯良.CT对颅脑外伤的临床诊断价值[J].四川卫生干部学院报,2007,26(1):25-27.

[2]黄花开,马蜂,王秀河,等.脑池偏密征及其在颅脑损伤诊断中的实用价值[J].临床放射学杂志,2000,19(9):539.

[3]张黎明,牛小光.少量硬膜下血肿33例CT诊断及漏诊分析[J].中国误诊学杂志, 2013,12(9):2127.

[9]赵文娟,李永新.大连地区妇女乳腺癌、宫颈癌筛查结果分析[J].中国卫生统计, 2012,29(1):25-126.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.019

R816.1

A

1671-0800(2014)05-0544-03

323000浙江省丽水，丽水市第二人民医院通信作者：张一平，Email：jnzyp1968@126.com