黄晓霞

（四川省平昌县中医院，四川平昌636400）

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分析36例急症子宫切除

黄晓霞

（四川省平昌县中医院，四川平昌636400）

目的 探讨产科急症子宫切除临床特点，手术指征。方法 回顾性分析本院发生的急症子宫切除术病例。结果 急症子宫切除的原因为胎盘因素占53.7%（主要为胎盘植入，胎盘早剥），子宫破裂16.6%，子宫收缩乏力16.6%，DIC 11.1%，羊水栓塞5.5%。结论 反复刮宫，多次剖腹产是导致子宫切除的主要原因，做好孕产期健康教育，加强妇女对分娩方式的认识，减少剖宫产率是预防急症子宫切除的重要手段。

急症；子宫切除

子宫切除主要用于产妇子宫顽固性出血，是挽救产妇生命的重要措施。子宫切除术后对病人生理，心理，社会关系造成很大影响，降低了产妇的生存质量，本文对本院36例急症子宫切除的产妇进行回顾性分析，找出其重要相关因素，提出可行的预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2005年1月至2013年2月期间我院急症子宫切除病例共36例，产妇年龄18岁以下1例，19-29岁16例，30-40岁19例，平均年龄（30.8± 3.45）岁；初产妇15例，经产妇21例；经阴道分娩13例，剖宫产23例。

1.2 手术方式

30例行次全子宫切除术，6例行全子宫切除术。出血量2000-5700ml，平均出血量为2600ml

1.3 术后存活

36例急症子宫切除中，所有产妇均存活，围产儿无死亡。

2 结果

2．1 急症产科子宫切除的原因

胎盘因素19例（52.7%），主要为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入，子宫收缩乏力6例（16.6%），子宫破裂6例（16.6%），DIC 4例（11.1%），羊水栓塞2例（5.5%），见表1：产妇急症子宫切除病因、出血量、发生率、分娩方式的比较。

表1 产妇急症子宫切除病因、出血量、发生率、分娩方式的比较

2.2 手术出血量

出血量2000-5700ml，平均出血量为2600ml。期中前置胎盘出血量为1800～2800ml，胎盘早剥出血量为2500～3300ml，胎盘植入出血量为2500～ 3200ml，DIC出血量为2800～3500ml，子宫收缩乏力出血量为2000～5000ml，子宫破裂出血量为2600～3000ml，羊水栓塞出血量为2900～5700。

2.3 分娩方式

36例急症子宫切除中，产妇经阴道分娩的有15例，剖宫产21例，其中前置胎盘选择阴道分娩例数为0，剖宫产为6例，胎盘早剥选择阴道分娩例数为3例，剖宫产为3例，胎盘植入选择阴道分娩例数为3例，剖宫产为4例，DIC选择阴道分娩例数为2例，剖宫产为3例，子宫收缩乏力选择阴道分娩例数为2例，剖宫产为4例，子宫破裂选择阴道分娩例数为0，剖宫产为4例，羊水栓塞选择阴道分娩例数为1例，剖宫产为1例。

3 讨 论

子宫切除是治疗急性子宫出血的有效方法，如果出血处理不及时或采取保守治疗，患者的生命将得不到有效救治。有关文献报道，我国急症子宫切除的发生率为0.2%～4%[1]，本次回顾性研究得出我院急症子宫切除的发生率为0.18%，均得到有效处理，无产妇及围产儿死亡。目前我国在产科急症子宫切除有以下特点[2]：（1）病情复杂、危急。多数患者由于不同原因导致子宫急性大量出血，处于休克状态，子宫切除往往伴随对急危患者的生命抢救，在手术的同时关注病人全身状态，这无疑增加了手术的难度，对术者提出更高的要求；（2）手术出血机会增加。由于妊娠期间盆腔充血，子宫卵巢血管扩张，血流加快，如果在手术过程中稍不注意极易引起大出血；（3）解剖位置，与各脏器的关系不清。由于出血，感染，子宫破裂等导致子宫解剖位置不易定位，界限模糊，要求术者具备丰富的经验，娴熟的技能和果断的处理方式。子宫切除主要用于产妇子宫顽固性出血，是挽救产妇生命的重要措施。子宫切除术后对育龄妇女的生理，心理，社会关系造成很大影响，子宫除了是孕育胎儿的场所之外，也是重要的内分泌器官。其中子宫内膜能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、内皮素等，对维护内分泌系统平衡调节生殖系统的稳态扮演着重要角色。失去子宫，除了增加病人痛苦之外，还降低了产妇的生存质量。因此，把握好手术的指征和时机非常重要。

从本调查研究可知，胎盘因素占急症子宫切除原因的首位。国外的研究表明，33%的急症子宫切除与胎盘因素相关[3]，本院与胎盘因素相关的急症子宫切除占52.7%，显著高于国外。胎盘因素主要有胎盘植入，胎盘前置，胎盘早剥容易导致子宫大出血，如中央型前置胎盘，通常伴随胎盘植入或者粘连，分娩时胎盘剥离，血窦开放，出现难以控制的大出血，大大提高了分娩的风险。近年来，我国剖宫产数和产前人工流产数目越来越多，通过采取多种挽救方式降低子宫出血量，但不能从本质上解除胎盘的异常种植，最终为解除出血而需要子宫切除来挽救病人生命，使患者的健康严重受损。剖宫产是处理高危妊娠的有效方法，但不可避免的是其自身也具有一定的风险性。剖宫产后局部子宫内膜变薄，当再次怀孕后，蜕膜营养不良，供血不足，胎盘代偿性扩大，出现前置胎盘。本研究发现，分娩方式为阴道分娩的患者急症子宫切除率要显著低于剖宫产患者。所以在临床工作中，对于身体条件符合经阴道分娩的产妇要尽量建议患者自然分娩，减少剖宫产率，降低分娩风险。

从本研究看出宫缩乏力也是导致产妇急症子宫切除的重要原因（6%）。产后子宫收缩乏力、子宫大量出血导致失血性休克，另一方面，合并产褥感染的发病率大大增加。近年来有报道称产妇分娩后脑功能下降和糖尿病与产后出血有一定相关性。研究表明[4]，多种因素导致宫缩乏力的出现：（1）产妇的精神状态不好如精神紧张、焦虑等负面情绪；（2）麻醉剂或镇静剂使用过度，导致术后产妇子宫收缩乏力及为及时收缩；（3）产妇自身身体原因如子宫发育不良、严重贫血、对缩宫素不敏感等。出现产后子宫收缩乏力，建议首先使用药物治疗，另外，宫腔填纱是治疗产后出血的有效，常用的方法，已为临床医生广泛使用，但也有部分患者对此种方法不敏感，此时可考虑动脉结扎术如子宫动脉结扎、盆腔动脉结扎、髂内动脉结扎，目前有报道髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报道。

另外，子宫破裂也是急症子宫切除的原因之一。导致子宫破裂的原因很多，根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。常见原因如下：（1）梗阻性难产。为常见的子宫破裂种类，其破裂的部位多在子宫下段。（2）子宫瘢痕破裂。（3）滥用缩宫剂。使用缩宫剂剂量过大或过快子宫颈不成熟，使用后没有及时观察产程都有可能导致子宫瘢痕破裂。（4）阴道助产手术的损伤。（5）子宫畸形和子宫壁发育不良。发现先兆子宫破裂应尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂，若处理不及时，子宫大出血，则行子宫切除术。

4 结论

综上所述，导致急症子宫切除的主要原因为胎盘因素（胎盘前置，胎盘植入，胎盘早剥），产后子宫收缩乏力和子宫破裂，DIC，羊水栓塞等也是相关的危险因素。为降低急症子宫切除率，临床医生必须加强业务水平，准确判断急症子宫切除的手术指征，迅速采取行之有效的止血治疗，防止产妇及胎儿的生命受到威胁。另一方面，应加强对育龄妇女的健康教育，减少意外怀孕，降低人工流产率和剖宫产率，也是减少急症子宫切除的有效方法。

［1］ 姚天一.150例产科急症子宫切除术临床分析〔J〕1实用妇产科杂志,1989,4(2):83.

［2］ 解莹.产科急症子宫切除13例相关危险因素分析[J]实用临床医药杂志,2010,14(21):134-135.

［3］ RashbaumWK,GatesEJ,JonesJetal.1Placentaaccretaencountredduning dilation and evacuation in the second trimestder[J].ObsterGyneco,l 1995,85(5):701.

［4］ 李秀兰.产后出血子宫切除24例回顾性分析[J].实用医药杂志, 2013,30(3):213-214.

黄晓霞，1974年生，女，专科学历，主治医生，主要从事妇产科等工作。