王 辉 林 彤吴秋菊 吴余乐 郭丽芳

超脉冲CO2点阵激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕40例分析

王 辉 林 彤∗吴秋菊 吴余乐 郭丽芳

目的: 评价超脉冲CO2点阵激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕的疗效。方法: 面部萎缩性痤疮瘢痕40例,根据患者皮肤类型、痤疮瘢痕形状、深度、密度选用超脉冲CO2点阵激光的参数治疗,并进行治疗前后对比。结果: 与治疗前相比,总有效率为92.5%,治疗中未观察到严重不良反应。结论: 超脉冲CO2点阵激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕疗效显著,副作用小,安全性高。

超脉冲CO2点阵激光； 萎缩性痤疮瘢痕

目前痤疮瘢痕的治疗方法包括化学剥脱、微晶磨削、局部注射、激光治疗、手术切除等。点阵激光是近年来开展的治疗痤疮瘢痕的有效方法。1－3超脉冲CO2点阵激光,根据局灶性光热作用理论,以皮肤中的水分为靶色基,产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤,形成柱形结构的微损伤区(MTZ),而MTZ之间皮肤保持完好。通过热效应和损伤修复机制,使胶原纤维增生,诱导皮肤重塑。4,5点阵激光治疗通过对能量、光斑大小、点阵密度等参数的调节,影响MTZ的尺寸及深度,6从而影响伤口愈合,最终影响治疗效果及副作用发生的几率。我科应用美国产超脉冲点阵CO2激光(UltraPulse EncoreTM,Lumenis)对面部萎缩性痤疮瘢痕患者进行治疗,取得良好的效果,现总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2008年7月至2012年5月在本院诊治的面部痤疮瘢痕患者40例,其中男18例,女22例。年龄18～31岁,平均23.5±3.16岁。皮肤类型为Fitzpatric III～IV型。病史6个月～8年。瘢痕均位于颜面部。纳入标准:中重度萎缩性痤疮瘢痕患者,自愿参加本临床研究。排除标准:(1)妊娠及哺乳期妇女；(2)有精神类疾病史；(3)自身免疫性疾病、皮肤肿瘤、凝血障碍性疾病患者或正在服用抗凝剂者；(4)有瘢痕疙瘩病史者；(5)近6个月内曾使用维甲酸类药物治疗；(6)曾行皮肤磨削或激光治疗者；(7)近期接受过日光暴晒或即将接受日光暴晒者；(8)持续活跃的面部痤疮。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备 对患者进行详细的病史采集,选定治疗区域,签署知情同意书。清洁面部治疗区皮肤,视需要去除治疗部位胡须及毛发。观察皮肤类型和色素情况。征求患者同意后,拍摄患者面部正位及双侧45°斜位照片(EOS 550D,Canon,Japan)。治疗区外涂复方利多卡因乳膏(10 mg,每g含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg)并封包1 h以上。治疗前清除表面麻醉药并进行治疗区消毒。医生戴护目镜,患者配戴眼罩。

1.2.2 治疗过程 使用美国产点阵CO2激光,采用DeepFXTM治疗模式,根据患者的皮肤类型、皮损的严重程度设定参数,依次扫描治疗,能量密度10m J/cm2～25 m J/cm2,点阵密度10%～20%,扫描光斑形状及大小根据皮损大小调节。

1.2.3 治疗后护理 治疗后外涂盐酸金霉素软膏(40 g,主要成分为盐酸金霉素辅料为白凡士林,中国医学科学院皮肤病医院制),包扎,冷敷。金霉素软膏连续外用至1周,治疗间期避免过度日晒,可外涂保湿霜和防晒霜。2～3个月后重复上述治疗,所有患者均治疗1～5次。

1.3 疗效评定 两位皮肤科医生,于首次治疗前及末次治疗后1个月及2个月在恒定照明环境客观评估。采用两种方法进行疗效判断。疗效判定标准(1):遵循Dreno的ECCA权重评分表7进行评分。根据痤疮瘢痕的性状和密集程度权重评分方法如下:①a值:按照瘢痕性质分类:V形瘢痕即点状凹陷性瘢痕:直径＜2 mm,权重分为15(a1)；U形瘢痕:直径2～4 mm,边缘锐利,权重分为20(a2)；M形瘢痕:直径＞4 mm,边缘多不规则,权重分为25(a3)；②b值:按照瘢痕密集程度定量分:无瘢痕计0,少量瘢痕计l(b1) (瘢痕数目≤5处),有限量瘢痕计2(b2)(5处＜瘢痕数目≤20处),大量瘢痕计3(b3)(20处＜瘢痕数目)；最终瘢痕部位得分为:所有ax×bx结果之和(x＝1,2, 3)。疗效判定标准(2):痊愈:瘢痕修复≥90%,外观与周围正常皮肤基本一致；显效:瘢痕修复60%～89%,外观变平,接近周围正常皮肤；有效:瘢痕修复30%～59%,外观有所改善；无效:瘢痕修复≤29%,无变化或加重；总有效率＝(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数×100%。

图1、2 a治疗前；b治疗4个月后

1.4 统计学方法 结果采用SPSS 13.0软件进行分析。

2 结果

纳入研究者共40例,其中治疗双侧颊部23例,双颊加双颞部9例,额部加双颊部4例,单侧颊部3例,额部加双侧颞部1例。治疗后有轻度弥漫性水肿和红斑,及少量渗血、渗液,均在24～48 h内缓解并结痂。5例患者观察到轻度暂时性色素沉着,但均在3个月内消退。未见色素减退、继发性瘢痕等不良反应。本组40例患者术前ECCA评分数值为92.6± 19.1；术后的ECCA评分数值44.9±24.3。与激光治疗前相比,治疗后ECCA值显著降低(P＜0.01)。采用配对t检验,得到t＝18.353,P＝3.198×10－30。采用标准(2)进行判定,40例研究对象中痊愈4例,显效22例,有效11例,无效3例。总有效率92.5%。多数患者经治疗后获得了满意的疗效,表现为肤色均匀、凹坑变浅、瘢痕淡化(图1、2)。

3 讨论

我科所用10 600 nm超脉冲点阵CO2激光有ActiveFX及DeepFX两种模式,前者光斑直径约1.25 mm,治疗深度可达表皮真皮交界或真皮的网状层,后者光斑直径仅0.12 mm,但能量能够传导到瘢痕组织的深部,通过物理性破坏和局部的热刺激,诱导瘢痕深部错综复杂的胶原纤维束和锚纤维再生和重排。8,9有文献指出,高密度低能量的参数设置治疗色素异常效果较好,而高能量低密度的参数设置更有利于皮损的质地改善,所以,高能量、低密度的参数设置比低能量高密度的治疗痤疮后萎缩性瘢痕更有效。10治疗形成的MTZ密度和能量不仅影响疗效,也影响色素沉着的发生率,而密度的影响比能量更大。在保证治疗安全性前提下,应升高能量降低密度达到更好的治疗效果,但能量越大红斑消退越慢,10所以我们在较严重的萎缩性痤疮瘢痕治疗时在保证不引起严重的红斑反应基础上增加能量,减少MTZ密度。治疗后,短期预防性口服泼尼松可减轻炎症反应和色素改变,因为治疗后的色素沉着反应可能是花生四烯酸衍生的化学介质,特别是白三烯C4诱导的,而糖皮质激素可以降低花生四烯酸的合成。11另外,及时的冷却也可减少色沉的发生几率。12

有研究发现,每次点阵治疗后可检测到治疗区中皮肤创面愈合和新胶原合成的细胞标记,例如HSP70、III型胶原、增殖细胞核抗原均增高,HSP70从治疗后4 h开始增多,可持续长达3个月；HSP47可以通过刺激胶原合成在创面长期恢复中发挥重要作用,治疗后6个月,治疗区仍可检测到HSP47的升高；在治疗后6个月甚至1年后,仍可观察到胶原纤维特别是弹性纤维的增多、重排。13,14以上均表明,点阵激光具有创伤小、恢复快、疗效持久的特点。事实上,治疗部位皮肤经历过3个疗程治疗之后的3周,可以在光镜和电子显微镜下观察到上皮细胞再生。15临床上,在每个光照射治疗后,可以观察到硬皮样的(或皮屑样的)点状物形成。由于上皮细胞的再生周期是3周,所以每次的激光治疗都必须与上一次的治疗间隔3周或1个月以上,才有利于上皮细胞完全再生。点阵激光的疗效可以维持两年以上。所以我们选择的治疗间期必须1个月～2年,否则将会影响疗效的判定。ECCA分值考虑了瘢痕的性质和密集程度,从一定程度上定量反映了痤疮瘢痕的严重程度。研究中我们观察到,ECCA的评分越高者,即痤疮后瘢痕更严重的患者,治疗后的评分值下降越多,说明点阵激光对于较重的痤疮后萎缩性瘢痕患者疗效更明显。Goodman等曾将痤疮瘢痕分为4级,推荐超脉冲CO2点阵激光用于痤疮瘢痕严重程度为3级患者。16

传统的剥脱性激光可以在最少的治疗次数下获得最明显的治疗效果,但治疗中需汽化全部的表皮和真皮,不良反应多。剥脱性点阵激光治疗区周围形成环形热凝固带,治疗后皮肤可快速恢复。近年来有人提出将传统剥脱性激光和非剥脱性点阵激光结合治疗,疗效显著,红斑、炎症后色素沉着等副作用并不增加。7对于部分表面凹凸不平的萎缩性瘢痕患者,根据我们的经验在皮损部位先用超脉冲CO2激光磨削再使用超脉冲CO2点阵激光进行治疗,可取得良好效果。总之,点阵激光具有作用深,创面愈合时间短,不良反应轻,风险小等特点。然而由于本研究纳入研究样本量较少,且属于回顾性研究,尚需前瞻性大样本研究来评价超脉冲CO2点阵激光在面部萎缩性痤疮瘢痕中的应用,从而更好的为该类患者的治疗提供理论基础。

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(收稿:2013－08－19 修回:2013－11－19)

Treatment of facial atrophic acne scar w ith fractional ultra-pulsed CO2laser:analysis of 40 cases

WANG Hui,LIN Tong,WU Qiu-ju,etal.Institute ofDermatology,Chinese Academy ofMedical Sciences,Nanjing,210042

Objective:To assess the efficacy of fractional ultra-pulsed CO2laser on facial atrophic acne scars.Methods:Forty patientswith face atrophic acne scarswere treated with fractional ultrapulsed CO2laser. Laser treatmentparameterswere selected based on skin types,scar depth,shape and density.The clinical efficacy rates before and after treatment.Results:Compared with prior treatment,the effectswere 92.5%and no side effectswere observed.Conclusion:The treatmentof facial atrophic acne scarswith fractional ultra-pulsed CO2laser is effective and safe.

fractional ultrapulsed CO2laser；facial atrophic acne scar

中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所,南京, 210042

∗通信作者