郑 阳，李 晶

（中南大学湘雅二医院脊柱外科，湖南 长沙 410011）

经后路一期切除累及腹部脏器的腰段巨大原发性哑铃状肿瘤

郑 阳，李 晶

（中南大学湘雅二医院脊柱外科，湖南 长沙 410011）

目的…探讨单独经后路切除累及腹部重要脏器的原发性脊柱巨大的哑铃状肿瘤的可行性、安全性及效果。方法 回顾分析18例患腰段脊柱原发性巨大哑铃型肿瘤患者的临床资料、手术记录、病理检查结果及随访资料。早期8例行前后联合入路手术。后期的10例患者采用单独后路手术。结果 早期8例前后联合入路手术时间平均5 h、出血量平均800 mL。7例症状消失，未见肿瘤复发；1例术后5个月死于脑转移。后期10例经单独后路手术用时平均3 h、出血平均450 mL。10例随访，症状消失，未发现复发。结论 累及腹部脏器的腰段原发大型哑铃状肿瘤可以通过单纯后路一期手术安全地切除。对比前后路联合手术，单纯后路手术是一种更加简单、微创、有效的手术方式。

腰椎；巨大型哑铃状肿瘤；腹部脏器受累；肿瘤切除；前后路联合入路；单纯后路

原发哑铃型肿瘤在脊柱肿瘤中并非罕见，占脊柱肿瘤的10%～18%[1-2]。但哑铃型肿瘤在腰椎并不常见，许多文献报道这种肿瘤是以个案报告的形式发表的，而不是总结系列病例形式发表的[3-8]。但是还没有作者报道由于肿瘤巨大而导致腹部器官受挤压而移位。巨大哑铃状肿瘤的两大部分，由通过扩大的椎间孔的“哑铃柄”相连。管外部分瘤体一般生长隐匿，直到足够大而产生某些症状时才引起重视。当准备手术切除这样的肿瘤时，手术入路就是首要问题。腹膜后有肝、肾、输尿管、大血管等重要脏器，前路手术风险可想而知。单纯后路手术就显得比较容易接受。尽管已经有不少关于后路切除哑铃型肿瘤的报道，然而巨大椎管内外哑铃状肿瘤累及内脏器官的病例在以前的文献中并未曾报道。

1 材料和方法

1.1 一般情况

2006年6月到2011年10月期间收治了18名腰段大型原发哑铃型肿瘤患者。研究纳入的病例是原发于椎管内并长入腹膜后的巨大肿瘤。排除腹膜后原发性肿瘤。患者年龄5～60岁，女性11名，男性7名。主要症状为逐渐加重的下腰痛，12例出现夜间痛。一名5岁女孩出现下肢截瘫，直肠和膀胱功能障碍3周。从出现症状到就诊时间为3～12个月。前后联合入路的8例患者，由脊柱外科和神经外科医生后路切除肿瘤的椎管内部分，然后由普通外科和泌尿外科医生从前路切除肿瘤的腹部部分。单独后入路的10例患者通过一个后路切口摘除了肿瘤的椎管内部及腹部部分，其中3例患者因椎体大部被侵蚀，稳定性受损而需要重建脊柱的稳定性，由同一后路切口完成了植骨和内固定植入。

1.2 影像学特点

1.2.1 部位

肿瘤椎管外部分在右腹部11例，在左腹部7例。肿瘤原发部位在L2-38例，在L1-24例，在L3-43例，在T12-L13例。

1.2.2 形态

因为肿瘤形状并不规则，由三个主要参数描述：（1）最长的纵向长度， 5.9～10.8 cm（平均6.8 cm)，（2）最宽的横向宽度是测量正中线到肿块最外的边缘， 5.4～9.4 cm（平均6.0 cm），（3）最大前后矢状面厚度，3.6～5.6 cm（平均4.5 cm）。

1.2.3 毗邻关系

5例肝脏肾脏同时推向前外侧；13例单肾被推开；1例因肿瘤压迫肾门导致肾盂积水。12例肿瘤与被顶压器官有清晰边界，6例没有清晰边界。

1.3 手术操作

1.3.1 前后联合入路手术

在全身麻醉下，患者取俯卧位，后正中切口。如果不计划内固定只行肿瘤侧单侧露并切除肿瘤，对侧不需显露，如果计划内固定则双侧显露。术中透视仔细辨认肿瘤所在节段，切除椎板以暴露椎管内肿瘤，贴肿瘤表面仔细分离瘤周组织，游离肿瘤至椎间孔外并将之离断，然后剥离肿瘤椎管内部分。关闭后路切口。改斜卧位，垫高肿瘤所在侧的腰背部，取该侧腹部斜切开经腹膜外显露肾脏、血管和肿瘤。请普外科和泌尿外科医生协助切除肾周、血管旁肿瘤，特别是右侧下腔静脉与肾蒂紧密相邻者。如果肿瘤周围组织游离方便可做整块切除，但如果整块切除困难应分块取出。仔细检查肿瘤出椎间孔处，确保瘤体被清除干净。

1.3.2 单独后入路手术

在全身麻醉下，患者取俯卧位，后正中切口长度超出肿瘤所在部位1～2个节段。不行内固定单纯摘除肿瘤者，可只显露肿瘤所在侧。如果拟行内固定物植入则需要显露双侧椎板和关节突出，病变所在侧的椎旁肌需分离到横突外侧以便在撑开后获得足够操作空间。准确确定手术节段，切除椎板显露肿瘤管内部分，贴肿瘤表面仔细游离瘤周组织，游离肿瘤出椎间孔并将之离断，然后摘除肿瘤在椎管内的部分。向外牵拉开椎旁肌显露肿瘤后面，不论肿瘤包膜是真性还是假性，在包膜和肿瘤表面之间的潜在间隙交替钝性、锐性分离至包膜囊底部。沿此间隙操作相对方便安全，特别是分离肿瘤和肝、肾、输尿管、大血管等重要脏器的粘连时比较安全。如果肿瘤难以整块切除，可以分块取出。从包膜中取出肿瘤后可以试图切除包膜，但若完全切除包膜有困难也不必强求。有些病例，肿瘤横径大、靠外侧的瘤体不能直视下切除，可以先切除靠近脊柱侧的瘤体以腾出空间，然后将残存的瘤体向中线拖，尽量接近切口再在直视下切除。取尽瘤体后冲洗残留腔隙，彻底止血。如果不需要重建脊柱的稳定性，则可关闭伤口结束手术。如果脊柱骨质破坏导致稳定性下降，需要植入内固定物和植骨重建。如果椎体需要重建，通过大型肿瘤摘除后余下的空间在椎间植入支撑骨块或钛网也很方便。为了保护因椎板切除而失去保护的神经组织，可以行椎板重建。使用较大的自体骨或人工骨块和缝线修复椎板缺损。然后上连杆完成脊柱固定，留置引流管，缝合伤口。

1.4 术后管理

对于良性肿瘤没有特殊注意的事项。随访12个月，监测有无复发是必要的。对于恶性肿瘤，经肿瘤科医生会诊决定是否进行化疗或放疗：1例神经母细胞瘤患者建议化疗，1例小圆细胞间质肿瘤患者未进行化疗或放疗。

2 结 果

在早期的8例前后路联合手术的患者中，7例没有并发症，1例因肾静脉破裂出血不止行右侧肾切除术。需要4个专业的外科医生进行联合的手术操作。总手术时间为5 h（4～6.5 h），血液损失平均为800 mL(400～3 000 mL)。病理学诊断为神经鞘瘤4例，神经纤维瘤3例，神经母细胞瘤1例。一名5岁的神经母细胞瘤并截瘫患者尽管术后给予化疗但神经功能没有改善，术后5个月死于脑转移。另外7例在平均3年的随访中没有复发。单纯后路术式，只需要脊柱外科和神经外科医生配合，且10例巨大肿瘤都得以彻底切除，其中分块切除7例，整块切除1例；手术时间平均3 h（2～4 h），失血量平均450 mL（200～1 000 mL）。一期经同一切口行内固定植骨重建3例。术后随访时间0.5～3年，未见复发。病理学诊断为神经鞘瘤5例，神经纤维瘤3例，小圆细胞间质瘤1例，良性纤维组织细胞瘤1例。10位患者的临床症状均消失，其中6例因受累神经根的切除而感到支配区域麻木加重，未出现下肢肌力明显减弱的情况。

3 讨 论

脊柱哑铃型肿瘤脊外部分可能生长得很大，但椎管内部分仍然较小。“大”这个词用来描述肿瘤大小是主观的和欠准确的，迄今为止“大”的具体尺寸标准并未确定。Canbay等[9]提出，如果肿瘤超出椎间孔2.5 cm，可被称为大型肿瘤。但作者认为用一个具体固定的数值来界定一个肿瘤的形态学分型并不妥当。然而，当一个肿瘤的大小达到在腰部CT和MRI图像上出现对肝、肾等内脏器官造成压迫或移位的尺寸时，应当被描述为“巨大肿瘤”。

因为这个肿瘤是由椎管部和腹膜后部两部分构成的，所以分别从后路、前路切除肿瘤是合乎逻辑的手术入路选择。为了消除来自椎管内瘤体的牵绊，需先从后路切除肿瘤椎管内部分。为了显露腹膜后肿瘤，牵拉、挤压腹腔重要脏器血管有时难以避免，但是这些娇嫩的器官可能难以承受过度的牵拉。Chiang等[10]报告1例前路切除腹膜后肿瘤时撕裂髂总静脉病例。Pollo等[11]和Jankowski等[12]分别报道了前后路分期切除腰椎哑铃型肿瘤。很明显这种手术策略对比一期手术增加了创伤和医疗费用。本组8例中有1例联合入路患者因手术时肾蒂撕裂出血难以有效止血而不得不行肾切除术。由于协调由泌尿外科、普通外科、神经外科和脊柱外科医生组成的手术小组有一定困难和不便，所以人员配备调度有一定难度，造成手术安排时间困难。手术时间持续长，术中需变换体位并重新消毒铺单而延长麻醉时间。因此,作者试图通过单独后路手术方式切除大型哑铃型肿瘤来减少风险，缩短手术时间、减小创伤和简化科室协调。

通过观察肿瘤所在部位的CT横断面扫描图像，发现后正中入路和后旁正中入路是到达椎管外肿瘤的最短路径，并且经后方入路只需分离肌肉。作者采取传统的后正中入路显露椎板、横突，并切除横突及横突间肌肉，以利向外侧牵拉显露肿瘤。如果仍然难以显露则可广泛游离皮下组织，并纵向劈开椎旁肌，就可以较容易地将肌肉横向牵开形成一个6～7 cm宽的术野。本组病例中最大的肿瘤冠状径为9.4 cm，所以整体取出瘤体很困难。在这种情况下,首先切除一部分靠近脊柱的瘤体而留出空间，然后轻柔地将剩余的肿瘤拖至切口，在直视下切除干净。

在切除肿瘤的过程中不同的肿瘤类型切除难度并不相同。神经鞘瘤质地柔软而脆，瘤体与周围组织粘连不严重，较容易被整块取出或分块取出。神经纤维瘤质地较硬并与周围组织粘连较重，比神经鞘瘤难切除，难以整块切除，需分块切除。小圆细胞间质瘤和纤维组织细胞瘤边界不明显、质地韧硬、切除困难，尖锐的刀片也难以将肿瘤切割，用电刀可以使肿块切除相对容易些。因此,外科医生应根据他们特定的性质采取灵活多变的方法应对不同的肿瘤质地。大多数病例报告论文只涉及神经鞘瘤[9-13]，所以多数作者没有比较神经鞘瘤与其他种类肿瘤的质地和切除肿瘤的难度水平。

不论是良性还是恶性脊柱哑铃型肿瘤，有一小部分患者的椎体受到影响。良性肿瘤的骨破坏因为瘤体压迫椎体导致骨萎缩而非广泛侵蚀骨骼，骨与肿瘤间有清晰的反应硬化带，因此残余椎体骨仍然是健康的；但恶性肿瘤破坏椎体骨被无孔不入的渗透，其余骨也许已经播种有肿瘤细胞，所以应通过术中快速病理学切片确定肿瘤的性质，决定术中是否切除椎体。根据常识，超过椎体的一半被侵蚀应该行内固定物植入。Sridhar等[13]报告1例80%的L3、L4椎体被侵袭性神经鞘瘤破坏，但20%的剩余椎体完整保留，并在贝壳状的椎体缺损中植骨。在随后的1.5年随访中没有复发。Theodosopoulos等[14]也认为，神经鞘瘤至椎体缺损是因为肿瘤压迫而不是因为侵蚀，剩余的椎体不必切除。在我们的3例有椎体破坏的良性肿瘤患者术中完整保留了残余椎体，并用同种异体骨与钛网重建，同样，随访中未发现复发病例。椎板重建有利于脊柱的稳定性，尤其在椎体受到破坏的病例，并可在遇到意外伤害时起到保护神经的作用，维持脊柱稳定、阻止脊柱后凸畸形的发生。理想的椎板重建材料是自体髂骨，但因为获取大块髂骨不易，同种异体骨块是个可替代的选择。这一点在其他文献中没有提及。

4 结 论

腹部脏器受累的腰段原发性巨大哑铃状肿瘤可以通过单独后路手术来切除。如果合并椎体骨质破坏，可以一期同一切口植骨重建及植入内固定物。相比前、后路联合手术，单独后路手术更加简单、微创、高效。

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（责任编辑：刘俊华）

Resecting large primary dumbbell tumor tangled with abdominal organs in lumbar region through singlestage posterior approach

ZHENG Yang, LI Jing
(Department of Spine Surgery, The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,China)

Objective To evaluate the feasibility, safety and effect of resection large spinal-retroperitoneal dumbbell tumor tangled with vital abdominal organs through independent posterior approach. Methods 18 patients' clinical data, operation records, pathologic examination results and follow-up data were included in this retrospective analysis. In the initial 8 patients, combined surgical approaches from back and front were used. The later 10 patients were operated on using an independent improved posterior approach to remove tumor. Results In earlier 8 patients who underwent a combined surgery from posterior and antero-lateral approaches, total surgical time averaged 5 hours, the blood loss averaged 800 mL. 1 patient died of brain metastasis 5 months post-surgically. 7 cases symptoms disappeared, no tumor recurrence. In later 10 patients, only independent posterior approach was used, operative time averaged 3 hours, blood loss averaged 450 mL. All patients were not tumor recurrence and symptoms disappear. Conclusion Primary large dumbbell tumor in lumbar region which tangles with abdominal organ can be safely removed through independent posterior approach. Compared with combined posterior and anterior approaches, independent posterior approach is more simple, less traumatic, and similarly effective.

lumbar spine; primary large dumbbell tumor; abdominal organ involvement; tumor resection; combined posterior and anterior approach; independent posterior approach

R73

A

1674-490X(2014)01-0046-05

2013-12-05

郑阳（1982—），男，湖南邵东人，主治医师，在读硕士, 主要从事脊柱外科研究。E-mail: zhengyang_1982@163.com

李晶（1969—），男，河南新蔡人， 副教授，硕士生导师，主要从事脊柱外科研究。E-mail: jingli1969@126.com