肖 暖，唐路宁，谭莉莉，陈亚青，赵红梅

（河北大学附属医院贵宾病房，河北 保定 071000）

白细胞计数与急性心肌梗死预后的研究进展

肖 暖，唐路宁，谭莉莉，陈亚青，赵红梅

（河北大学附属医院贵宾病房，河北 保定 071000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction , AMI）患者血白细胞计数的升高可反映患者预后。从AMI患者白细胞计数升高的机制、白细胞计数与AMI再灌注治疗、白细胞计数与AMI梗死面积、中性粒细胞计数与AMI预后的关系、中性粒细胞/淋巴细胞比值与AMI预后的关系、淋巴细胞计数的变化与AMI预后的关系、单核细胞计数与AMI预后的关系几方面对白细胞计数与AMI预后的研究进展进行综述。在AMI早期检测外周血白细胞计数和分类，及早设法降低白细胞数量及功能，对防止梗死面积扩大、减少合并症的发生、降低病死率具有一定的临床意义。

白细胞计数；急性心肌梗死；预后

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管内科的常见急症，发病率不断升高。随着治疗手段的不断改进，其近期预后及远期预后也不断改善，但仍有着较高的病死率。判断AMI的预后对指导治疗有重要意义。 越来越多的研究证明，炎性标志物是预测AMI远期病死率、致残率和其他主要不良事件的一个独立危险因素。机体在应激状态和局部坏死心肌的作用下会出现白细胞计数升高，不仅可反映AMI的严重程度，对疾病的发展、转归也起着重要作用。现对白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞在AMI预后中的研究进展综述如下。

1 AMI白细胞计数升高的机制

当心肌发生严重的缺血和损害时，刺激由心脏传入神经传至下丘脑，下丘脑在促肾上腺皮质激素释放激素的作用下，肾上腺皮质激素释放增加。皮质醇可调节外周血白细胞计数，从而出现中性粒细胞的升高和淋巴细胞的减少。

2 AMI预后与白细胞计数的关系

AMI后白细胞计数增加与AMI后心功能不全、病死率、再灌注治疗成功率、梗死面积均有相关性[1]，Yip等[2]发现，在梗死相关动脉中升高的WBC可以明显刺激CRP和P-选择素（CD62p）的分泌和表达。CRP反映了炎性反应的损害程度，与AMI病情的严重程度成正比，可预测病情的转归与死亡。CD62p是血小板活化的特异性标志物，它的升高表明血小板活化增多，而活化的血小板是血栓形成的主要原因，也是血栓的主要成分。CD62p还介导血栓的溶栓抵抗，同时还参与白细胞的稳定血栓作用。

2.1 白细胞计数与AMI病死率

Palmerini等[3]对3 193名接受直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者进行随访，AMI后12 h内检测白细胞计数，根据白细胞计数将患者分为WBC＞11000/ mm3组和WBC＜11000/ mm3组，随访时间1年，所有原因的死亡作为随访终点，白细胞计数高的患者有更高的30 d内的心源性死亡率（P=0.03），非心源性死亡率差异不明显。再梗死、靶血管血运重建、支架置入术后血栓形成、中风、出血的发生与白细胞的升高无明显的关联关系（P分别为0.28、0.32、0.33、0.69、0.84）。经过持续的随访研究发现，白细胞计数高的患者1年内总死亡率和心源性死亡率同样明显升高（P= 0.007、P= 0.04），但AMI后再梗死、靶血管血运重建、支架置入术后血栓形成、中风、出血的发生与白细胞计数亦无明显的关联关系（P分别为0.67、0.96、0.42、0.28、0.87）。当根据白细胞的四分位数进行分层后，较高的死亡率、心源性死亡率和非心源性死亡率均存在于最高的四分位数中。所以作者认为对于接受直接PCI治疗的STEMI患者，白细胞计数可以独立预测AMI远期死亡率。另有研究[4-5]表明，白细胞计数与血糖相结合能更好地预测AMI的短期死亡率，二者均较高的患者，住院病死率是两个指标均较低患者的4.8倍。Nunez等[6]也发现，无论有无ST段抬高，入院白细胞计数都可以独立预测AMI长期死亡率。

2.2 白细胞计数与AMI再灌注治疗

Smit等[7]对364名接受直接PCI治疗的STEMI患者进行研究，分别在入院时、PCI术后6 h、24 h检测白细胞计数，做血管造影对患者再灌注情况进行评价，包括TIMI血流分级和心肌blush分级，观察白细胞计数变化情况。PCI术后达到TIMI三级血流的患者白细胞计数明显下降，分别为11.4（9.7～14.2）109/L、10.6（9.0～12.7）109/L（P＜0.001）、9.9（8.5～11.6）109/L（P＜0.001）。PCI术后未达到TIMI三级血流的患者白细胞计数仍持续维持于较高水平，分别为12.5（9.5～14.6）109/L、12.1（9.9～14.4）109/L以及11.4（9.2～15.2）109/L。两组患者白细胞计数在3个时间点进行比较：P=0.80，P=0.025，P=0.002。提高的心肌blush分级与白细胞计数的下降亦是明显相关的，MBG 3的患者白细胞计数分别为: 11.6（9.7～14.3）109/L、10.6（9.0～12.1）109/L、 9.7（8.3～11.3）109/L，MBG ＜ 3的患者白细胞计数分别为: 11.5（9.7～14.4）109/L 、11.5（9.6～13.3）109/L 、10.4（8.8～12.8）109/L ，两组比较，P=0.713，P=0.007，P＜0.001。将基础水平白细胞计数与PCI治疗后白细胞计数的下降进行多元统计分析发现，TIMI分级＜3是白细胞计数维持较高水平的独立预测因素，而心肌blush分级在白细胞变化方面无独立预测价值。因此作者认为：成功的再灌注治疗会导致白细胞计数的显著下降，白细胞计数可作为PCI术后发生不良事件的早期标志物。

Albertal等[8]对114名接受血管成形术的AMI患者研究发现，有侧支循环的患者比没有侧支循环的患者有较低的基础ST段偏差（P=0.004）、较低的白细胞计数（P=0.001）、较低的肌酸激酶峰值（P=0.001）以及较低的局部室壁运动得分（P=0.03），从而在术后有更高的正常心肌blush率、更完全的ST段回落以及更短的时间达到ST段恢复稳定。

Maden等[9]对成功接受PCI的STEMI采集血液标本，并观察患者60 min ST段分辨比率，发现在发生再灌注损伤的患者中白细胞计数升高的更加明显[（14.4 ±5.5）×109/L versus（12.1±3.8）×109/L，P＜0.001 ]。

2.3 白细胞计数与AMI梗死面积

白细胞计数不仅可以估测心肌梗死的预后，对判断心肌梗死面积也有一定的应用价值。国外研究[10]表明,白细胞计数与梗死面积之间存在着显著的正相关，白细胞计数越高，心肌的梗死面积越大。 国内王永祥等[11]揭示了白细胞升高组具有更高的CK-MB水平值，提示AMI伴白细胞升高，心肌梗死面积较大。梗死面积的大小可预测AMI的预后。AMI时，细胞内的生物学标志物-心肌酶从坏死的心肌细胞释放入血，可通过测定外周血的心肌酶数值来判断梗死面积的大小。在Palmerini的研究[3]中，对STEMI检测CPK峰值，发现白细胞计数高的患者CPK峰值显著高于白细胞计数低的患者[1851（880～3307 U/L）versus 1241（540-2178 ）U/L，P＜ 0.0001]，多变量分析显示，二者有显著相关性，因此作者认为，基础白细胞计数是估测STEMI梗死面积的独立预测因素，与根据肌酸磷酸激酶估测的梗死面积是一致的。

3 中性粒细胞与AMI预后的关系

缺血心肌的损伤程度与缺血-再灌注损伤有关，促进心电功能紊乱、心律失常、心力衰竭、心源性休克的发生和发展，增加病死率。研究[12-14]发现，白细胞特别是中性粒细胞参与了心肌再灌注损伤机制。（1）大量白细胞聚集，堵塞毛细血管，引起微血管的无复流现象。（2）中性粒细胞粘附于血管内皮细胞，增加血管壁的通透性，进一步加重微循环障碍。（3）缺血区大量白细胞侵润，再灌注时白细胞被激活，释放大量氧自由基，参与组织损伤。（4）参与花生四烯酸脂氧化酶代谢途径，生成白三烯，增加冠脉循环阻力，并进一步促进白细胞聚集和释放自由基。（5）中性粒细胞被激活，释放丝氨酸酶、弹性蛋白酶、溶酶体酶等多种蛋白酶，使组织发生蛋白水解性破坏和液化，加重心肌损伤。

3.1 中性粒细胞/淋巴细胞比值与AMI预后的关系

中性粒细胞/淋巴细胞比值与白细胞计数相比，是一个更好的死亡预测因子[15]。陆奕等[16]研究了中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与AMI临床并发症之间的关系。研究入选了 STEMI患者218例，入院后即刻抽取静脉血查血常规，按中性粒细胞/淋巴细胞比率的大小由小到大将其分为 A、B两组，对两组急性心肌梗死并发症发生率进行比较。结果两组肌钙蛋白峰值分别为（ 32.5±21.7）ng/mL和（ 56.8±39.4）ng/mL，B组高于A组（ P＜0 01）。心律失常（ 17.43% 和39. 45% ，P＜0 01）、心力衰竭（ 22.94% 和51.38% ，P＜0 01）及猝死发生率（ 2.75% 和 11.01% ，P＜0 05），B 组均显著高于 A组。多元逐步回归分析显示， NLR与 AMI并发症发生率具有显著的相关性（P＜0 05）。因此得出结论，中性粒细胞/淋巴细胞比率是AMI临床并发症的可靠预测指标。

3.2 中性粒细胞计数与AMI预后的关系

在O'donoghue等[17]的研究中，对STEMI患者检测基础中性粒细胞计数，并进行溶栓治疗，在治疗开始后2～8 d行冠状动脉造影，评价梗死相关血管的晚期开通，观察30 d内的心源性死亡、充血性心力衰竭的发生。研究发现，2 865名患者平均中性粒细胞计数是（7.8±3.5）×109/L，中性粒细胞计数越高，症状发作时间越长；中性粒细胞计数的升高与CK-MB基线值的升高（r=0.28，P＜0.001）、CK-MB峰值的升高（r=0.12，P＜0.001）是相关的，与血小板计数升高也存在着弱的相关性（r=0.15，P＜0.001）。30 d内发生心源性死亡的患者，中性粒细胞计数明显高于未发生死亡的患者（9.4±3.5 versus 7.7±3.5）×109/L，P＜0.001；发生充血性心力衰竭的患者中性粒细胞计数较未发生者也是明显升高的（8.9±3.6 versus 7.7±3.5）×109/L，P＜0.001；基线中性粒细胞计数与梗死相关血管的晚期开通没有相关性（P=0.99）；中性粒细胞计数高于中位数（≥7.19×109/L）的患者由氯吡格雷治疗获得的益处要小于中性粒细胞计数低于中位数的患者（P=0.008）。所以作者认为，STEMI患者中性粒细胞计数与心源性死亡、心力衰竭的发生是相关的，中性粒细胞计数越高，氯吡格雷治疗获得的益处就越小。有缺血再灌注模型的研究[18]证实，缺血区中性粒细胞聚集，释放的氧自由基和白三烯可增强血小板聚集性，与中性粒细胞共同作用造成微循环堵塞与损伤，导致再灌注区域的缓再流、无复流现象。

Kirtane等[19]认为，中性粒细胞与淋巴细胞比值和中性粒细胞计数对AMI预后的预测并不完全一致。对溶栓的STEMI患者进行研究，发现溶栓90 min时梗死相关动脉（IRA）未开通者较开通者中性粒细胞计数更高，但中性粒细胞与淋巴细胞比值却无明显差异；O'donoghue 等[17]研究也表明，中性粒细胞计数的升高与心力衰竭、心源性休克的发生是相关的，但中性粒细胞与淋巴细胞比值与上述情况无明显相关性。

4 淋巴细胞计数的变化与AMI预后的关系

AMI时会伴随淋巴细胞计数减少，其机制是AMI时，应激状态使糖皮质激素和儿茶酚胺水平不断增高，二者可促进外周淋巴细胞凋亡，同时减少淋巴细胞的增殖和分化。外周血淋巴细胞计数的减少直接反映了AMI的严重程度。

一项纳入549例STEMI病例的研究[20]发现，淋巴细胞四分位间距分组后随访36个月，低分位组（＜1.04×103/mm3）AMI再发率为22.4%，显著高于其他各组。另一项研究[21]中纳入1 030例急性胸痛的患者，随访36个月，淋巴细胞计数为1.45×103/mm3的患者发生AMI或死亡的为24.1%，而淋巴细胞计数为（2.39～4.07）×103/mm3的患者死亡率为6.2%。

5 单核细胞计数的变化与AMI预后的关系

国外研究[22]发现，外周血单核细胞计数增多与 LVEDV 呈正相关，其峰值＞ 900/mm3与 AMI后心律失常、室壁瘤、心力衰竭、死亡等心脏不良事件明显相关，可以作为独立的预测因子。国内研究[23]也证实，单核细胞增高与 AMI 临床预后有关，可能成为判断 AMI 近期预后的重要指标。

AMI后坏死的心肌细胞激活补体系统，引导单核细胞向缺血区域聚集，清除坏死组织。单核细胞与斑块内血管新生有关，并可分泌基质金属蛋白酶，对纤维帽中的结构性基质形成降解，是促进粥样斑块破裂的重要环节，从而进一步加重了心肌损伤，扩大梗死面积[24]。

6 小结

AMI患者的预后影响因素是多方面的，如梗死类型、梗死部位、梗死面积、是否发生并发症（包括心源性死亡、心力衰竭、心律失常、肺部感染）、年龄等，检验外周血白细胞计数和分类可作为临床一个简便、易行、实用的观察指标，来帮助判断AMI的严重程度和预后。在AMI早期检测外周血白细胞计数和分类，有利于重点观察、尽早干预高危患者。及早设法降低白细胞数量及功能，对防止梗死面积扩大、减少合并症的发生、降低病死率具有一定的临床意义。

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（责任编辑：刘俊华）

Research progress of WBC count and the prognosis of acute myocardial infarction

XIAO Nuan, TANG Luning, TAN Lili, CHEN Yaqing, ZHAO Hongmei
(Department of VIP, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000,China)

The rise of blood leukocyte count can reflect the prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI). This paper summarized from the following aspects: the mechanism of elevated white blood cell count in patients with AMI, white blood cell count and AMI reperfusion therapy, white blood cell count and AMI infarction area, the relationship between neutrophil counts and the prognosis of AMI, the relationship between neutrophil/lymphocyte ratio and the prognosis of AMI, lymphocyte count and the prognosis of AMI, monocytes and the prognosis of AMI. Research shows that in AMI early detection of peripheral blood leukocyte count and classification, reducing the white cell number and function timely have a certain clinical significance to prevent the infarction area expansion and reduce the occurrence of complications and reduce the mortality.

WBC count; acute myocardial infarction; prognosis

R54

A

1674-490X(2014)06-0089-06

2014-06-24

肖暖（1974—），女，河北保定人，副主任医师，博士，主要从事冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压等疾病的诊治工作。E-mail：hb-sly@sohu.com