陈 龙，张瑞宏，王 凯，冯 蕾

（1.云南大学公共管理学院，云南 昆明，650091；2.美国国际人口服务组织，云南 昆明，650000）

欧洲公立医院公私伙伴关系改革研究*

陈 龙1，张瑞宏1，王 凯2，冯 蕾1

（1.云南大学公共管理学院，云南 昆明，650091；2.美国国际人口服务组织，云南 昆明，650000）

文章对欧洲近期的公立医院公私伙伴关系改革进行了回顾总结，首先介绍了欧洲公立医院公私伙伴关系的分类。其次分析其关键成功因素，最后总结欧洲公立医院公私伙伴关系对我国公立医院改革的启示。

欧洲；公立医院；公私伙伴关系

20世纪70年代欧洲的经济增长减缓使一些国家在医疗卫生费用支出上面临双重挑战，一方面，随着医疗费用的过快增长加大了财政支出的负担，政府不得不慎重安排自己的公共开支，另一方面，老龄化带来的医疗需求压力，又迫使政府不得不增加预算。因此，一些欧洲国家的政府纷纷将目光投向私人部门，期望从私人部门获得更多的帮助和支持，例如资金和改进服务质量，以便建设和翻新医疗服务基础设施和开发先进的医疗技术。

一、欧洲公立医院公私伙伴关系运用背景

在欧洲许多国家，大部分的医院都是在19世纪建造的，意大利医院的平均使用时间为65年，而爱尔兰75%的急诊公立医院建造于1960年之前，只有17%的医疗机构“非常适合”卫生保健的提供标准，这些公立医院已经无法适应日趋变化的新形式，上世纪90年代，欧洲许多公立医院急需进行现代化更新。

在欧洲，政府提供全民免费医疗是消除政治不满的主要手段，同时也是其标榜福利国家的政策体现。欧盟80%的医疗服务成本的融资来自公共部门，或者是通过全民医疗保险，或者是国家直接支付。［1］然而，上世纪90年代，欧洲部分国家面临日益紧缩的财政预算限制，新建或翻新公立医院面临巨大的资金缺口。在英国，决策者意识到对医院持续投资的必要性，并且认识到对老医院的修缮比建造新医院更昂贵和不适宜。［2］在此背景下，1992年，英国财政部启动了一个计划，私人融资倡议（Private Financial Initiative，PFI），其目的在于将财政资金限制对公共建设的影响降到最低。PFI在英国很快推广使用，在公立医院基础设施建设上体现最为明显，很快PFI成为欧洲公立医院实现现代化的一个理想工具。由于PFI的实质就是公私伙伴关系 （Public Private Partnerships，PPP），因此，各国更多使用PPP这个概念描述这种合作关系。

二、欧洲公立医院公私伙伴关系的主要类型

PPP是公共部门和私人部门之间的一种合作关系，它建立在双方各自经验的基础上，通过适当的资源分配、风险分担和利益共享机制来满足事先清晰界定的公共需求。［3］

PPP在英国获得的广泛成功推动了欧盟将PPP作为解决社会发展项目的重要手段。20世纪90年代末，欧盟要求其境内所有超过500万欧元的项目都必须向公共部门和私人部门公开招标以提高效率。［4］世界银行2006年总结了欧洲多个国家的公立医院PPP案例，认为PPPH（PPP in Health Sector）的主要类型为：业务外包、特许经营、PFI和私有化。

（一）业务外包

业务外包，指公共部门与私人部门通过服务合同、管理合同、建设和维护合同、混合合同和租赁合同等联合提供一种特定的服务。例如，IT系统、消毒、餐饮、人力资源管理、药品采购等合同。业务外包可以分为临床业务外包和非临床业务外包。［5］临床服务外包案例：西班牙瓦伦西亚政府与托雷维耶哈临时金融财团合作的托雷维耶哈医院项目，医疗服务由私人部门提供。欧洲PPP大部分外包合同是非临床服务外包。案例有德国卫生与社会事务部与IBM公司联合建设的远程健康信息系统（IT系统），帮助公立医院实现共享信息和控制医疗服务质量。丹麦政府与MedCom和IBM联合开发的国家电子健康门户网站，通过该门户实现病患与全科医生（GP）的交流。奥地利福拉尔贝格州卫生部门与SteriLog公司合作为当地三家公立医院提供消毒服务。德国理查德诊所的餐饮服务由私人餐饮公司Zehnacher提供。［6］

（二）特许经营

特许经营主要是对现有的基础设施和新基础设施进行管理、运营。在不同的合同中，私人部门负责设计、建设和运营新医院或翻新医院。特许经营是PPP的基本形式，包括了TOT（转让-运营-移交）、BOT（建设-运营-移交）和其他类型。在公立医院的改扩建中，DBFO（设计、建造、融资和运营）合同最为常见，私人部门投资，然后从运营中来收回投资和获得回报。特许经营最大的好处是将风险从公共部门完全转移到私人部门，但是通常这种情况，政府会给私人部门做担保人。2006年，西班牙瓦伦西亚政府与托雷维耶哈临时金融财团合作的托雷维耶哈医院项目，该项目被称为“阿尔西拉模式”（Alzira model），就是一个典型的DBFO模式，私人财团负责医院的设计、建造、融资和运营。［7］

（三）私人融资倡议

PFI通常包括了特许经营。公共卫生部门往往通过私人部门获得资金来投资医疗服务。这种方式主要在英国运用，私人财团进入政府长期融资计划中，融资、建造和管理（较少）新项目，例如，一个财团资助医疗设施的建设，再租给政府的合作伙伴关系。PFI项目中，一直有一个持续的成本效益问题备受关注，作为一项长期项目，政府每年（分期）向私人部门支付当初的建设成本，还有私人部门提供的非临床服务成本，这就需要和传统的政府采购进行比较，才能评估政府采用PFI的做法在经济上是否妥当，英国财政部为此开发了一个指标叫公共部门比较值（PSC），其就是用来衡量PFI的资金最佳使用价值（VFM）的指标。2001年，英国国家医疗卫生服务体系（NHS）与Bywest公司合作建设西米德尔塞克斯大学医院项目。Bywest公司负责设计、重新开发、建设、融资和运营这个医院设施35年，有可能延长至60年。同时提供支持服务，包括餐饮、搬运、安全、保洁、维护和物品供给。NHS将继续管理医院，通过公共部门筹集资金并提供医疗卫生服务，例如护理、临床医护人员、药品和治疗诊断服务等。当然，这些服务都是政府买单。［8］

（四）其他类型

私有化指将公共基础设施的所有权转移或出卖给私人部门，同时包括所有风险。私有化往往包括部分私有化和全部私有化。部分私有化又包括股权转让、资产转让等。2003年，罗马尼亚将8家公立医院的透析门诊私有化，首先向私人部门租赁医院的透析门诊，私人部门负责将原有的工作场地升级建设、添置新设备，然后为医院的病人服务，透析服务由政府定价。完全私有化即政府将公立医院卖给私人部门，由私人部门进行经营。例如，瑞典的公立医院私有化。1994-1998年，瑞典斯德哥尔摩郡议会将圣戈兰医院转变为一家非营利公共控股公司，1999年后正式出售给以营利为目的的民营股份公司Capio。成为瑞典第一家私立医院。［6］

免费进入指私人部门不需要合同就可以参与到项目中来，这样运营和投资的成本都转移到了私人部门。而且，政府不需要做任何的担保，政府只需要提供支持即可，这种支持主要体现在财务激励措施上，例如，税收减免。

三、欧洲公立医院公私伙伴关系关键成功因素

要让公立医院从公私伙伴关系中受益，PPP整个过程必须有充分的准备、强有力的执行和监控，还必须要有灵活的调整机制。本文将从主体因素和治理工具两个关键分析点分析欧洲公立医院公私伙伴关系的关键成功因素。

（一）准备阶段

1.主体

（1）政府主导。在政策支持和土地获得上，政府发挥着无可替代的作用。（2）明确政府与医院的关系。PPP项目的进展完全取决于政府的决心和政策出台的速度和方向。（3）政府必须解决PPP过程中产生的超出医院控制能力范围的问题。（4）早期的协商中，尽可能地让所有利益相关方参与。

2.治理工具

（1）建立一个专门的负责机构贯穿PPP项目始终。（2） 确定一系列的项目目标和质量指标。（3）评估风险和制定缓解风险的计划。（4）项目价值评估对比值。例如英国财政部使用的公共部门比较值（PSC），用来衡量资金的最佳使用价值（VFMB）。（5）确保投标过程的透明和有效。建立一个有效的监督和评估机制。（6）试点方案。在完全展开之前可以通过试点来确保成功。

（二）实施阶段

1.主体

（1）确保在竞争的环境下选择私人合作伙伴。PPP项目向市场进行招标，如果没有三个以上的竞争者，则无法通过竞争来降低成本，如果少于三个，则需要调整方案增加项目的吸引力。（2）招标过程向私人部门公开公共部门比较值，让私人部门明确公共部门的资金最佳使用价值（VFMB），从而有一个投标参考。（3）两个关键过程的控制，即寻求报价（RFQ）和平衡成本效益（RFP）。在RFQ过程，听取私人部门的利益述求，了解其情况，通常包括物业发展、设施设计、建造、租赁和融资能力。RFP的目的是决定医院打算购买什么，规定合作的内容和形式，设置评估成果的标准，制定适当的处罚措施。（4）合作的私人部门必须有较强的承担社会责任的愿望和能力。

2.治理工具

（1）通过制定详细的质量、性能标准和目标来确保效率的实现。（2）提供以病患为中心的医疗服务。（3）透明的问责制和风险管理。（4）直接用于临床的资金保障。在合同开始以前的过渡时期，政府必须提供过渡资金，保证医院的正常运行。（5）宣传计划。政府必须向社会宣传该计划，回应社会关切。

（三）评估调整阶段

1.主体

（1）公共部门和私人部门沟通畅通，并引入独立的第三方作为评估主体。成功的PPP需要专家和专业咨询机构的参与，同时也是很好的评估方。（2）相对独立的审计。

2.治理工具

（1）平衡成本和效益。合作双方设置评估标准和结果处置办法。（2）质量保证和性能监控必须是持续不断的，并有一个不断改进的管理机制。（3）设置合同终止条款。一般合同终止的原因有三种情况，一方出现阻碍；政府政策变动和不可抗力。（4）开发PPP项目指南。（5）在网络上公布执行和进展情况。

以上三个阶段的治理，关键在于选择适宜的方案。总的来说，主要还是遵循公共管理的基本原则，程序合法、透明、中立、听取向对方的意见、合理可行。

四、欧洲公立医院公私伙伴关系对我国公立医院建设的启发

2009年，我国提出深化医药卫生体制改革以来，医疗、医药和医保成为了改革的三个重要组成部分。医疗改革方面，公立医院是主要对象，目的是为了缓解“看病难、看病贵”。欧洲公立医院PPP在某种程度上解决的是“看病难”的问题，政府通过PPP融资，新建或扩建公立医院，目的是使医院实现现代化，同时缓解公立医院排队就医问题，同时，利用专业的医疗公司，提供更优质的临床和非临床服务，值得我国的公立医院借鉴。

（一）转变政府角色

通过PPP可以实现政府在医疗服务提供的角色转变。首先，作为基本医疗服务的提供者，政府不再是直接的生产者，不再是划桨者，而转变为供应者和掌舵人。其次，让政府从管理责任中抽离出来，不再管理医院的日常事务和发展问题，而是专心于制定政策，将精力主要投向全局性的战略。

（二）提供资金加大医疗服务供给

PPP能帮助政府在较短时间内通过私人部门筹集资金新建、改建和扩建大批公立医院，全面改善医院就诊条件和就医环境，加大政府医疗服务供给，从根本上解决“看病难”问题。随着我国城镇化建设的不断推进，政府推动的城市化建设压力越来越大，许多地区政府完成了纯公共物品建设，例如公共交通和水电工程，已经背上了巨大的财政负担，而一些准公共物品，例如教育和医疗，则已经力不从心，政府能提供的只剩土地供给和政策优惠了。此时，PPP恰恰能解决资金的困难，为城镇化建设提供医疗基础设施。

（三）引入私人部门技术和管理经验，提高项目投资效率

私人部门的专业技术和经验可促进降低建设成本、缩短时间、提高功能设计，私人部门的高效管理模式可以改善建筑和设施的管理，从而保证建筑质量。由于任何超出预算的成本和时间都由私人部门承担后果，因此能从机制上有效遏制在传统公共投资中普遍存在的超预算、工程逾期、机制不灵活等弊端。英国国家审计署研究了英国所有的公立医院PPP项目后发现，采取PPP模式新建的医院基本没有工程超预算和工期拖延现象，这些医院比按常规由政府投资的医院更快地投入运作。另外，建筑工程的差错率下降了20%。投资方的利益与建筑的质量和医院的经营状况紧紧捆绑在一起，这使得投资方在建造过程中不会偷工减料，建筑工程质量从机制上得到了有效保证。［9］

（四）合作双方各自分担了最适合分担的风险

政府承担土地使用风险和政策风险，而公立医院的投资、设计、建造以及建筑物的长期运营等风险从政府部门转移到私人部门。政府必须确保有足够的政治意愿推动PPP项目的实现，这是政府必须承担的风险，主要表现为政策的持续性和稳定性。私人部门则承担其他风险，例如建造风险、融资风险和运营风险。

（五）提供优质的临床服务和非临床服务

欧洲PPP中，临床服务大多由政府提供，只有西班牙PPP中，私人医疗集团除了设计建造医院外，还提供临床服务。非临床服务的提供转由专业的私人部门承担，可以使医院专心于临床服务提供。在我国，这种管理合同已经非常普遍，被称为“后勤服务社会化”，但是其运用范围比较局限，例如餐饮、绿化和安保。欧洲PPP的非临床服务使用范围广泛，方法灵活，例如IT系统和消毒服务。除此之外，还包括一些临床支持服务，例如血液透析和腹膜透析，这种模式对于医院大型设备购买可以提供借鉴。

（六）引入竞争机制

PPP项目从开始到结束都体现了竞争机制的作用。首先，项目开始招投标阶段就实现了“在竞争中授予项目”［8］。项目从多家投标的私人部门中选择适宜的合作伙伴，使得项目成本得到很好的控制，实现了资金的最优使用价值。其次，在提供服务的过程中，公立医院、私人医院和公私合作的医院形成了竞争，使病患有了更多的选择。最后，市场竞争机制决定了PPP项目的未来走向。满足不了市场需求的项目必然走向失败，合同终结。而成功满足市场需求的项目可能还要继续延期。

五、总结

PPP在欧洲运用的时间已经近二十年，一些项目的效益已经表现出来。PPP帮助欧洲国家较快地实现了公立医院的现代化建设，同时改善了医疗服务质量和效率，满足了公众的需求，对我国现阶段的公立医院提供了一个值得参考的改革路径。

［1］威廉·考克汉姆.医学社会学［M］.中国人民大学出版社，2012：226.

［2］丛晶，等.欧洲公立医院私有化的模式及启示［J］.中国卫生资源，2006，（9）.

［3］Barrie Dowdeswell，Michael Heasman.Public Private Partnerships in Health:A Comparative Study.University of Durham，2004.

［4］黄二丹，赵翃雯.公私合作的私人部门回报方式及其在医疗行业应用的分析［J］.卫生经济研究，2010，（10）.

［5］公立医院服务包括临床服务（例如胆结石手术服务）、临床支持服务（例如医学X光影像）和非临床服务（例如住院服务）、非临床支持（例如餐饮、清洗）服务。

［6］Irina A.Nikolic， Harald Maikisch.Public-Private Partnerships and Collaboration in the Health Sector:An Overview with Case Studies from Recent European， The World Bank.2006.

［7］Public-Private Investment Partnerships for Health:An Atlas of Innovation， The Global Health Group University of California， San Francisco August 2010.

［8］达霖·格里塞姆，莫文·K·刘易斯.公私合作伙伴关系：基础设施供给和项目融资的全球革命［M］.北京：中国人民大学出版社，2008.

［9］郭永瑾.公私合作模式在我国公立医院投资建设领域中应用的探讨［J］.中华医院管理杂志，2005，（21）.

（责任编辑 李保林）

D035-3

A

1671-0681（2014）03-0140-03

陈龙（1979-），男，贵州镇宁人，昆明医科大学人文学院讲师；冯蕾（1981-），女，昆明医科大学护理学院讲师。

2013-10-09

阶段成果：1.国家社会科学基金青年项目“医疗服务公私伙伴关系研究”（13CGL140）；2.云南省科技厅应用基础研究计划自筹项目“公立医院公私伙伴关系改革绩效评价体系研究”（2013FZ073）；3.云南省教育厅科学研究基金一般项目“昆明市公立医院引入社会资本改革研究”（2013Y266）。