肾癌囊性改变的CT表现

2014-03-10魏晋艳WEIJinyan

中国医学影像学杂志 2014年10期

关键词：肺静脉囊性肾癌

魏晋艳 WEI Jinyan

岳松虹 YUE Songhong

刘宏 LIU Hong

周俊林 ZHOU Junlin

肾癌囊性改变的CT表现

魏晋艳 WEI Jinyan

岳松虹 YUE Songhong

刘宏 LIU Hong

周俊林 ZHOU Junlin

目的探讨肾癌囊性改变的CT表现特点，并与病理对照分析，以提高对此类肾癌的鉴别能力。资料与方法回顾性分析经手术病理证实的44例囊性改变肾癌，包括多房囊性肾癌10例、透明细胞癌21例、乳头状细胞癌13例，比较3组病例的CT征象。结果10例多房囊性肾癌均呈多房性改变，囊液平均CT值为（15.8±5.6) HU，囊壁及分隔较薄，4例壁结节直径＞5 mm，8例囊壁及间隔呈早期中度强化。21例透明细胞癌中，9例呈多房性改变，囊液平均CT值为（32.5±6.7）HU，囊壁及间隔较厚，19例壁结节直径＞5 mm，20例呈“快进快出”明显强化。13例乳头状细胞癌中，4例呈多房性改变，囊液平均CT值为（26.1±5.6）HU，囊壁及间隔较厚，12例壁结节直径＞5 mm，12例呈轻至中度延迟强化。结论肾癌囊性改变的CT表现具有特征性，肿瘤有无假包膜、囊液CT值、囊壁及分隔厚度、附壁结节大小、边界及强化方式均有利于其鉴别诊断。

肾肿瘤；肾疾病，囊性；癌，肾细胞；癌，乳头状；腺癌，透明细胞；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科；诊断，鉴别

肾癌囊性改变是肾癌常见的影像与病理表现，主要包括多房囊性肾癌（multilocular cystic renal cell carcinoma, MCRCC）和肾细胞癌囊性变等多种具有不同组织病理类型及预后特点的肾癌，其中肾细胞癌囊性变主要包括透明细胞癌和乳头状细胞癌。MCRCC是一种临床上相对少见的恶性肿瘤，其自身呈囊性生长，具有低分期、低分级和预后良好的特点[1]；透明细胞癌囊性变是实性肿瘤供血不足发生坏死形成囊性改变，常提示病情进展，预后不良[2]；而乳头状细胞癌是自身乳头状结构形成囊腔，可发生坏死囊变，与透明细胞癌比较具有相对偏良性的生物学行为，预后较好[2,3]。因此，临床上区别这3种肾癌尤为必要，术前明确诊断对治疗方案的选择和预后评估有重要意义。本文分析44例经手术病理证实的囊性改变肾癌，对其影像学特征与病理表现进行对照分析，以提高对此类肾癌的鉴别能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集兰州大学第二医院经手术病理证实的以囊性改变为主的44例肾细胞癌，其中MCRCC 10例，透明细胞癌21例，乳头状细胞癌13例；男29例，女15例；年龄25～78岁，平均（59±11）岁；病程3周～4年。临床主要表现为腰背部疼痛或不适24例，无痛性肉眼血尿26例，伴尿频、尿急、尿痛3例，无症状12例。所有患者术前均行螺旋CT平扫加增强扫描。

1.2 仪器与方法采用Siemens Sensation 64和Siemens Somatom plus 4螺旋CT机，所有患者均行双肾平扫、皮质期、皮髓质期和排泄期扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流19～95 mAs，层厚3.0 mm，床进10～12 mm，螺距1.5或1。采用高压注射器经肘静脉注入浓度为300 mgI/ml的优维显80～100 ml，注射速度为3.5 ml/s，25～35 s行皮质期扫描、80～100 s行皮髓质期扫描、150～230 s行排泄期扫描，对拟行泌尿系统CT增强检查的患者10～15 min行延迟期扫描，每期扫描在25 s内完成。

1.3 图像分析所有CT图像由2名主治医师以上职称的放射诊断医师采用单盲法分析，对肿瘤大小、包膜、囊液CT值、Bosniak分级、钙化、分隔（多房/单房）、壁结节直径、囊壁厚度、强化方式等征象进行分析，并与病理结果进行对照。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件，多组间计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾癌囊性改变的影像学与病理表现 10例MCRCC中，9例边界清楚，囊液平均CT值为（15.8±5.6） HU；8例Bosniak III级，2例IV级；10例均呈多房性改变；3例见钙化；4例壁结节直径＞5 mm；8例囊壁及间隔呈早期中度强化，2例延迟强化（图1A～D）。手术切面见大小不等的囊腔聚集在一起，囊壁及分隔较薄，未见大的实性结节，无坏死，囊液为淡黄色液性或胶冻样。病理镜下见囊壁及间隔覆盖扁平或立方上皮细胞，囊液透明，囊壁及间隔由纤维组织构成，可见致密的胶原，间隔内见小灶状透明细胞（图1E）。

21例透明细胞癌中，18例边界不清，囊液平均CT值为（32.5±6.7）HU；5例Bosniak III级，16例IV级；9例呈多房性改变；4例见钙化；19例壁结节直径＞5 mm；20例囊壁呈“快进快出”明显强化（图2A～D）。手术见肿瘤大多数边界不清且无完整的包膜，囊壁及间隔较厚且厚薄不均，囊液浑浊，含陈旧性出血及坏死组织碎片。病理镜下见囊壁及间隔较厚，由透明细胞组成，囊腔内见出血及大片坏死（图2E）。

13例乳头状细胞癌中，10例边界清楚，囊液平均CT值为（26.1±5.6）HU；3例Bosniak III级，10例IV级；4例呈多房性改变；3例见钙化；12例壁结节直径＞5 mm；12例囊壁呈轻至中度延迟强化（图3A～D）。手术见肿瘤大多边界清楚，7例有完整的包膜，囊腔内充满乳头状或颗粒状组织。病理镜下见肿瘤细胞构成小管和乳头状结构及由乳头状结构生成的囊腔，瘤细胞被覆于囊腔壁及乳头表面（图3E）。

图1 女，42岁，右肾MCRCC I级。CT平扫（A）、皮质期（B）、皮髓质期（C）、排泄期（D）见右肾Bosniak III级病灶，囊内多发分隔，囊壁及分隔较薄，呈早期强化；病理镜下见囊壁及间隔由纤维组织构成，部分间隔内见灶状透明细胞（HE, ×400, E）

图2 男，62岁，左肾透明细胞癌III级。CT平扫（A）、皮质期（B）、皮髓质期（C）、排泄期（D）见左肾Bosniak IV级病灶，囊壁及间隔粗大毛糙，软组织肿块突入囊腔，呈“快进快出”明显强化；病理镜下见癌细胞胞质透明，核小，血管丰富构成网（HE, ×400, E）

图3 男，67岁，左肾乳头状肾细胞癌I级。CT平扫（A）、皮质期（B）、皮髓质期（C）、排泄期（D）见左肾下极肿瘤，中心发生囊变，呈延迟强化，强化程度低于肾实质；病理镜下见瘤组织呈乳头状排列，乳头表面被覆单层上皮，细胞异型性小（HE, ×400, E）

2.2 影像学征象分析结果 CT征象比较结果显示，肿瘤有无假包膜、囊液CT值、Bosniak分级、分隔（多房/单房）、壁结节直径、囊壁厚度及强化方式3组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；肿瘤大小及钙化3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 3组肾细胞癌患者的CT征象比较

3 讨论

2004年WHO根据肿瘤组织细胞的形态学特点，结合基因改变及肿瘤起源将肾细胞癌分为11种亚型[4]，不同亚型的影像学表现不同，而多种亚型肾癌可出现囊性改变，其囊性变的CT表现具有特征性。

本研究中3组病例肿瘤大小差异无统计学意义。MCRCC与乳头状细胞癌分别有9例、10例有假包膜，边界清楚；透明细胞癌仅3例有假包膜，边界多模糊。MCRCC与乳头状细胞癌生长较缓慢，对周围肾组织压迫及纤维组织环绕形成假包膜，表现为肿瘤边界较清。病理上肿瘤假包膜表现为肿瘤周围一层较厚的纤维性包膜，在纤维假包膜外侧又常连续一层厚薄不均的、受压致密的肾实质，合称为癌周结构[5]。假包膜的形成反映了肿瘤生长方式和偏良性的生物学行为。病灶越小，级别越低，假包膜发生率越高[6]。本组中透明细胞癌均有不同程度的囊变坏死，肿瘤体积较大，级别较高，肿瘤突破假包膜呈浸润性生长，故边界模糊。

关于囊液CT值，You等[7]认为浆液性、出血性、坏死性病变的CT值分别为＜20 HU、20～40 HU、45 HU。本研究中3组囊液CT值分别为（15.8±5.6）HU、（32.5±6.7）HU、（26.1±5.6）HU，有显著差异，此结果与病理改变关系密切。MCRCC本身呈囊性生长，囊液多为浆液或胶冻状[4]，囊液CT值较低。透明细胞癌囊变的病理基础与肿瘤间质成分少、肿瘤结构主要为实性细胞巢及容易发生玻璃样变性有关[8]，且高级别肿瘤生长较快，中心供血不足易发生出血坏死，故囊液CT值较高。乳头状细胞癌是由肿瘤自身的乳头状结构生成囊腔，黏液细胞分泌黏液，也可发生出血、坏死[4]，其囊液CT值介于MCRCC与透明细胞癌之间。而囊性病灶囊液往往多种成分混合，因此3组病例囊液CT值范围有一定的交叉。本组MCRCC囊液CT值多为12～17 HU，透明细胞癌囊液CT值多为28～36 HU，乳头状细胞癌囊液CT值多为22～30 HU，此CT值范围有助于提示某种肾癌类型。

本研究中，MCRCC与其他两组肾癌比较Bosniak III级的可能性显著增大，与既往研究[7,9,10]结果一致。大多数Bosniak III级病灶是良性病变或MCRCC，一般对于直径＜4 cm的肾肿瘤选择保留肾单位肿瘤切除术，而此类病灶即使直径＞4 cm，也可以考虑行保留肾单位肿瘤切除术[7]，因为MCRCC是一种低分期、低分级和预后良好的肾癌，通过手术切除可以治愈，目前报道的MCRCC随访均未发现肿瘤复发或转移，术后5年生存率为100%[1]。然而对于MCRCC与肾癌囊性变在Bosniak分级中重叠的部分应结合其他征象明确诊断，正确指导临床选择合理的手术方式。尽管MCRCC发生钙化较其他两组肾癌常见，但是钙化在区别MCRCC与肾癌囊性变中的作用尚不确切。

本研究中分别有10例MCRCC、9例透明细胞癌和4例乳头状细胞癌呈多房性改变。MCRCC本身是以多房模式起源生长的肿瘤；透明细胞癌是由于肿瘤实体生长过快、中心供血不足而发生出血、坏死形成假囊肿，一般呈单囊，肿瘤较大时出现多囊；乳头状细胞癌是由于乳头状结构易形成囊腔并发生营养不良性坏死而形成囊变，单囊多见，部分囊腔未融合呈多房性改变。因此MCRCC一般呈多房性改变，透明细胞癌与乳头状细胞癌以单囊多见，但是两者形成机制不同，前者发生囊变代表肿瘤级别较高，病情进展较快，提示预后不良；而乳头状细胞癌级别较低，预后相对较好。

2004年WHO肾肿瘤分类中将MCRCC定义为没有大的膨胀性结节，Aubert等[11]以5 mm为标准定义一个肿瘤细胞团为膨胀性结节，并且认为强化的5 mm或更大的结节对于囊性肾癌的鉴别有意义。本研究中分别有4例MCRCC、19例透明细胞癌和12例乳头状细胞癌壁结节直径＞5 mm，3组囊壁厚度分别为（1.4±0.7）mm、（3.3±1.2）mm、（3.3±1.1）mm（P＜0.01），两项征象差异均有统计学意义。MCRCC本身是以多房模式起源生长的肿瘤，囊壁及间隔由纤维组织及致密的胶原构成，部分覆盖小灶状透明细胞，故分隔粗细不均，但较规则，囊壁较薄[12]。透明细胞癌生长迅速且供血不足发生囊变坏死，囊壁较厚且凹凸不平、厚薄不均，如有分隔则粗大毛糙。乳头状细胞癌由乳头状结构形成囊腔，可发生坏死，囊性成分占肿瘤体积比例较小，囊壁较厚，病理分期、分级以低期、低级居多[4]。因此，囊壁及间隔的厚度、形态及有无大的结节对于囊性改变肾癌的鉴别诊断具有重要意义[7,10]。

CT动态增强扫描可以充分反映病灶的血供和病理特征，强化方式是鉴别肾细胞癌最有效的参数。增强扫描比较各组囊壁、间隔或壁结节的强化模式，发现8例MCRCC呈“快进快出”表现，中度强化，周围正常肾组织明显强化，组织学上MCRCC属于肾透明细胞癌的一个少见亚型[13]，表现为囊壁及间隔由纤维组织构成，其表面覆盖透明细胞，部分呈小灶状聚集。本组20例透明细胞癌呈“快进快出”表现，强化明显，这是因为肿瘤的实性部分血供丰富，内含丰富的血窦，血流速度快，且不经过肾小球滤过，直接通过血窦经引流静脉引出，对比剂通过癌灶循环时间短[14]。12例乳头状细胞癌表现为延迟强化，呈轻至中度强化，皮质期和皮髓质期强化程度较低，排泄期和延迟期呈持续性强化，推测排泄期和延迟期肿瘤增强变化不明显是由对比剂退出缓慢所致，其病理基础尚不完全清楚，可能是由于乳头状细胞癌为少血供肿瘤，增强时进入的对比剂较少，在肿瘤内需更长时间扩散和排泄[15]。因此，增强扫描对肾癌的鉴别诊断有重要价值。

总之，在肾癌囊性改变中，MCRCC、透明细胞癌、乳头状细胞癌的影像学表现各有特点，把握其CT特征可以进行鉴别诊断，对指导肿瘤治疗和评估预后有重要价值。

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（本文编辑张春辉）

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CT Manifestations of Renal Cell Carcinoma with Cystic Change

PurposeTo explore the CT features of renal cell carcinoma with cystic change and to compare them with pathological fndings, so as to improve its diagnostic accuracy.Materials and MethodsA retrospective study was carried out in 44 cases of renal cell carcinoma with cystic change confrmed surgically and pathologically, among which 10 were multilocular cystic renal cell carcinoma, 21 were renal clear cell carcinoma and 13 were papillary renal cell carcinoma. The CT features of these 3 kinds of diseases were analyzed comparatively.ResultsAll of 10 cases of multilocular cystic renal cell carcinoma appeared to have multilocular cysts with thin cystic walls and septa. The mean CT value of cyst was (15.8±5.6) HU. The diameter of wall nodule was larger than 5 mm in 4 cases. The contrast-enhanced CT scan showed that the cystic walls and septa had early moderate enhancement in 8 cases. Among 21 cases of renal clear cell carcinoma, 9 presented to have multilocular cysts with thick cystic walls and septa. The mean CT value of cyst was (32.5±6.7) HU. The diameter of wall nodule was larger than 5 mm in 19 cases. The cystic walls and septa had obvious early enhancement in 20 cases. As to the 13 cases of papillary renal cell carcinoma, 4 appeared to have multilocular cysts with thick cystic walls and septa. The mean CT value of cyst was (26.1±5.6) HU. The diameter of wall nodule was larger than 5mm in 12 cases, and 12 cases appeared to have slight to moderate delayed enhancement.ConclusionThe CT features of renal cell carcinoma with cystic change could be used in differential diagnosis, such as with or without pseudocapsule, mean CT value of cyst, thickness of cystic wall and septum, size, boundary, and enhancement of nodule.

Kidney neoplasms; Kidney diseases, cystic; Carcinoma, renal cell; Carcinoma, papillary; Adenocarcinoma, clear cell; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

2014-02-01

2014-05-08

（本文编辑张春辉）

兰州大学第二医院放射科甘肃兰州730030

周俊林

Department of Radiology, the Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030, China

Address Correspondence to: ZHOU Junlin

E-mail: zjl601@163.com

甘肃省自然科学基金项目（1107RTZA251）。

R737.11；R730.42

收稿日期：2014-04-06

修回日期：2014-09-20