张芳洁 刘淑敏

由医疗保险模式转向健康管理模式
——基于农村居民疾病经济负担评价

张芳洁 刘淑敏

我国农村居民面临着众多健康风险，承担着沉重的疾病经济负担。而目前我国农村居民的健康风险管理采用的是医疗保险模式，即依赖现有的医疗保险制度侧重于事后的医疗费用补偿，不能从根本上解决这一问题，有必要探索从医疗保险模式转变为“预防为主、防治结合”的健康管理模式。首先运用二步模型法和人力资本法，测算了我国农村居民16类主要疾病的直接和间接经济负担，并从总体和结构上对其进行了评价分析；其次，阐明了农村医疗保险制度在减轻疾病经济负担方面的不足及根源；最后，论述了从医疗保险模式转向健康管理模式的必然性，并探索了健康管理的具体步骤。

农村居民； 疾病经济负担； 健康管理

一、农村居民疾病经济负担评价

疾病经济负担是指由于疾病以及疾病所造成的失能和早死给患者、家庭与社会带来的经济损失，包括为了防治疾病而消耗的卫生经济资源*王国军：《河南省农村居民疾病经济负担研究》，华中科技大学博士学位论文，2008年。。按疾病对社会与人群的影响分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担。

直接经济负担是指直接用于预防和治疗疾病的总费用，包括个人、家庭和社会用于疾病和伤害预防、诊治及康复过程中直接消耗的各种费用；包括卫生机构所提供的卫生服务费用；还包括病人在接受卫生服务过程中病人及陪护人员所支付的其它费用。

间接经济负担指因疾病致使劳动力有效工作时间的减少和工作能力的降低，从而引起的社会和家庭目前即现价值和未来潜在价值的损失，又称间接费用。狭义上指生产力损失，广义上包括社会生产力损失、收入损失、家务劳动损失、雇佣费用、培训费用、保险费用以及管理费用等。

无形经济负担也叫无形损失,是指患者及亲友因疾病和伤害给家庭和本人造成的痛苦、悲哀与不便所带来的生活质量的下降或因为疾病而引起的相关疾病所带来的其他成本花费。

由于数据资料有限，且无形经济负担难以衡量，故本文中主要对各类疾病的直接经济负担和间接经济负担进行评价和分析。

(一)农村居民疾病经济负担测算

1.建立农村居民疾病经济负担的测算模型*庄润森：《社区居民的疾病经济负担研究 》，暨南大学硕士学位论文,2003年。

(1)直接经济负担的测算

本文选取二步模型法来计算各类疾病的直接经济负担。具体计算公式如下：

DEBi=N×(2w就诊率×次均门诊费用×26+住院率×次均住院费用)

上式中，DEBi为第i类疾病的直接经济负担；

N为农村总人口；

2w就诊率是指调查前两周内居民因病或身体不适到医疗机构就诊的人次数与调查人口数之比；

住院率是指调查前一年内居民因第i类疾病住院人次数与调查人口数之比。

(2)间接经济负担的测算

本文选取人力资本法(HumanCapitalApproach)来衡量各类疾病的间接经济负担。该方法认为，劳动力因病损失的有效工作时间,其经济价值等于这一时间内劳动力劳动所创造的价值，是将因疾病损失的时间转化为货币价值的方法。将农村居民因病损失的劳动时间分为两部分。一部分是居民因生病入院而导致的误工时间，以各类疾病入院者的平均住院日来衡量；另一部分是居民因病死亡而导致的寿命损失，以YPLL(潜在寿命损失年)来衡量*李杏莉、李硕颀等:《湖南省洞庭湖水域洪灾区人群潜在寿命、工作、价值损失年数分析》,《中国卫生统计》2003年第2期。。选用农村居民家庭年人均总收入作为将因病损失时间转化为货币价值的指标。具体计算公式如下：

y为农村居民家庭年人均总收入；

YPLLi为第i类疾病造成的农村居民的潜在寿命损失年总数；

YPLLij为第i类疾病造成的处于第j个年龄组的农村居民的潜在寿命损失年总数；

pj为第j个年龄组内人口总数占农村总人口的比重；

dij为第j个年龄组因第i类疾病的死亡率；

aj为农村居民期望寿命与第j个年龄组组中值之差；

IEBi为农村居民第i类疾病的间接经济负担。

综上所述，第i类疾病的总经济负担为：

2.确定评价对象

根据我国农村居民面临的主要疾病风险，选取16类疾病作为疾病经济负担的评价对象。(如表1所示)

表1疾病经济负担的评价对象

注：表中所列疾病种类皆采用ICD-10国际疾病分类统计标准。

3.数据资料来源

基于数据的可靠性和可得性，以《2010年中国卫生统计年鉴》、2008年国家卫生服务调查数据*2008年国家卫生服务调查采取多阶段分层整群随机抽样法，抽取了94个样本县/市(28个城市、66个县)的5.6万户共18万人，按城市、农村分类。其中，农村根据社会经济多个指标分为四类地区：一类农村(富裕县)、二类农村(小康县)、三类农村(温饱县)和四类农村(贫困县)。因此，本文认为以调查地区农村居民的相关数据来衡量全国农村居民的疾病经济负担是合理的。和《中国统计年鉴2010》为主要的数据和资料来源。具体采用的数据包括2008年调查地区居民疾病别两周就诊率和住院率*由于2009年农村居民疾病别两周就诊率和住院率的数据缺失，故以2008年国家卫生服务调查获取的相关数据代替。、2009年的城乡居民家庭收支情况、农村居民人口基本情况、农村居民年龄别疾病别死亡率、医院出院病人疾病转归情况和期望寿命等。

4.疾病经济负担测算结果

根据前面建立的农村居民疾病经济负担评价模型，利用相关数据资料，计算出16类疾病给我国农村居民带来的经济负担。(如表2-表6所示)

表2我国农村居民16类疾病的直接经济负担

注：各类疾病的次均门诊费用因缺乏数据，故以2009年综合医院门诊病人的次均医药费代替。

表3我国农村居民因16类疾病住院误工造成的间接经济负担

表4我国农村居民因16类疾病死亡造成的间接经济负担*根据我国2009年以前预期寿命的资料，假定2009年我国农村居民期望寿命为75岁。根据《中国统计年鉴2010》相关数据，75岁以上人口占总人口的3.48%，在使用YPLL衡量农村居民因病死亡损失时间时，忽略75岁以上的农村人口不会对文疾病经济负担的评价结果产生显著影响。

表5我国农村居民16类疾病的间接经济负担

表6我国农村居民16类疾病的总经济负担

(二)农村居民疾病经济负担评价

从疾病经济负担的测算结果来看，2009年各类疾病给我国农村居民带来的总经济负担约为8902.43亿元，其中直接经济负担为6326.54亿元，包括门诊负担4094.90亿元和住院负担2231.64亿元；间接经济负担为2575.89亿元。

1.各类疾病经济负担的大小排序

根据前面计算出的各类疾病的直接经济负担、间接经济负担和总经济负担，分别对其进行排序。(如表7所示)

表7我国农村居民16类疾病的经济负担及其排序

续表7

编号疾病DEBIEBEB数额(亿元)排序数额(亿元)排序数额(亿元)排序T12消化系统疾病1078．33053119．850241198．18074T13皮肤和皮下组织疾病123．156380．873615124．029911T14肌肉骨骼系统和结缔组织疾病662．3519412．159110674．51105T15泌尿生殖系统疾病351．1944556．99387408．18836T16妊娠、分娩和产褥期197．6557710．867311208．52307

从上表中可以看出，直接经济负担排在前5位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病。而根据表2，可以进一步推断这五类疾病的直接经济负担较高是因为其就诊率和住院率较高；间接经济负担排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。而根据表5，这五类疾病之所以造成较高的间接经济负担，是因为其死亡率较高，导致潜在寿命损失年总数较高，从而造成较大的收入损失。总经济负担排在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病。

2.各类疾病经济负担的结构

根据前面的疾病经济负担评价结果，对于每一类疾病，求出其各类经济负担占总经济负担的比重。(如表8所示)

表816类疾病的各种经济负担占其总负担的比重(%)

(1)总经济负担。表8表明，大部分疾病给农村居民带来的经济负担都是直接经济负担，主要包括门诊费用和住院费用等；但是，恶性肿瘤造成的经济负担中，间接经济负担超过了80%，主要是因病死亡造成劳动力损失所导致的间接经济负担；此外，传染病和寄生虫病、循环系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病、精神和行为障碍、神经系统疾病等几种疾病的间接经济负担占总负担的比重也较高。(2)直接经济负担。从总体上看，门诊负担占了直接经济负担的大部分。但是，妊娠、分娩和产褥期疾病、恶性肿瘤和良性肿瘤的住院负担大大超过了门诊负担。此外，循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病、眼和附器疾病等几种疾病的住院负担和门诊负担相差不大。(3)间接经济负担。根据表9，大部分疾病的间接经济负担都是由于因病死亡产生的。而眼和附器疾病、耳和乳突疾病以及皮肤和皮下组织疾病的死亡率极低，由此造成的间接经济负担也极低，因此其间接经济负担主要是由于因病住院误工造成的。此外，妊娠、分娩和产褥期疾病带来的大部分间接经济负担也是由于住院误工造成的。

二、我国农村居民医疗保障状况分析

我国农村居民健康风险管理采用医疗保险模式，主要通过新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)和商业健康保险对农村居民的健康风险进行风险管理。2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2012〕13号)明确提出各级政府要积极引导农村居民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，由政府、农村经济组织和农村居民三方共同出资形成保险基金，当被保险人就医时按照一定比例报销医疗费用；商业保险则伴随着中国保险业的恢复，从提供疾病医疗保险的寿险公司发展到专业的健康保险公司，并从城市向农村延展。到目前已经有50多家寿险公司和4家专业健康保险公司提供商业医疗保险服务。

(一)新农合保障状况

近几年，我国新农合参加率不断提高，基金支出规模也不断扩大*有学者研究认为，我国的新农保整体水平还不高，农村参保收益还有待提高，具体参见：汤兆云、 郭嘉儒：《新农保实施中的农村居民参保意愿问题分析》,《华侨大学学报(哲学社会科学版)》2014年第2期。(如表9所示)。

表9新农合运行状况

但是，新农合在减轻农村居民疾病经济负担方面，效果仍不够理想，主要表现在两个方面：一方面，新农合对直接经济负担补偿比例较小，以2009年测算结果为例，新农合基金支出仅占直接经济负担的14.59%，尚有85.41%的门诊费和住院费没有得到补偿；另一方面，新农合不能对间接经济负担进行补偿，以2009年测算结果为例，间接经济负担为2575.89亿元，约占总经济负担的29%，都没有得到新农合的补偿。(如图1所示)所以，正如王家庭(2013)所言，我国新农合参合率还不理想，这对我国乡镇卫生院基本卫生服务效率产生了一定的负面影响*王家庭:《我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析》,《华侨大学学报(哲学社会科学版)》2013年第1期。。

图1 2009年我国农村居民的疾病负担和新农合的补偿情况

(二)商业健康保险发展状况

健康保险是指“保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。商业健康保险在农村医疗保障体系中具有重要的作用，它能够弥补新农合的不足，就新农合不能补偿的直接经济负担和间接经济负担进行补偿，减轻农村居民的疾病负担。但是，我国商业健康保险的发展仍面临诸多问题。

1.商业健康保险发展速度较快，但所占比重较小。健康保险在人身保险中所占比重较低，从2001年至2010年，平均占比7.22%;英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.健康保险产品适应性不强。健康保险险种主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险产品，其范围和责任基本相同，综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。在商业健康保险总体发展不足的情形下，农村商业健康保险的发展更加滞后，商业健康保险的作用甚微。

(三)新农合和商业健康保险不足的根源

新农合和商业健康保险无法有效满足农村居民的健康风险管理需求的根本原因在于二者的运行模式均属于医疗保险模式。所谓医疗保险模式，是补偿被保险人因疾病而带来的经济损失的措施或者机制，是目前普遍采用的抵御疾病风险的一种方式。以医疗保险方式处理疾病风险的优势在于通过将疾病的医疗费用支出转嫁给保险人，从而将疾病风险对家庭或个人带来的损失转化为一个较小的保险费支出。这种模式存在以下问题：

1.医疗保险模式是被动的疾病损失管理方式，它只是在投保人之间分散疾病风险损失，主要是对患病的参保人给予事后经济补偿，而不能减少甚至避免疾病损失的发生。传统的医疗保险简单支付被保险人的医疗费账单，经营重点偏向于治病费用的控制上，把医疗保险资金导向治疗而不是预防和控制疾病，而且对资金的运用缺乏有效的监督与控制，从而造成高成本的医疗服务，加剧了农村居民“看病难、看病贵”的困境。

2.医疗保险模式不能系统满足被保险人的健康保障需求，如出院后的康复、慢性疾病的院外治疗、甚至常见病门诊等不属于农村医疗保险范围，其费用并不能在医疗保险中得到有效补偿。慢性病关键在于预防保健和经常的门诊治疗，由于农村三级医疗体系特别是镇(乡)、村两级卫生机构技术水平差，设备简陋，公共卫生服务功能日趋萎缩，除一般的接诊治疗外基本没有定期开展健康体检、健康知识普及教育和免费的预防性服务等公共卫生服务功能。这给慢性病患者造成极大的不便，无法满足慢性病患者的就医需求，从而使一部分慢性病患者流向大医院，产生额外的检查及药品费用，增加了其经济负担，降低了卫生服务利用的公平性*井珊珊、尹爱田等:《农村居民慢性病患者卫生服务利用的公平性研究》,《中国卫生经济》2010年第2期。。

3.医疗保险机构也由于信息不对称而存在高估医疗成本的可能，加剧医疗资源的“过度供给”和“过度需求”，人为提高了医疗费用，造成医疗资源的低效甚至无效利用。

4.农村居民健康风险意识比较淡薄，常见病、多发病和地方病比较常见，即使生大病也多是因为生小病不及时治疗所导致。现行的医疗保险模式并不对上述疾病因素进行风险预防，无法做到“防患于未然”，只能任由“小病”发展成为“大病”。

因此，有必要对健康风险管理模式进行创新——探索从医疗保险模式转向健康管理模式。

三、从医疗保险模式向健康管理模式的转变

(一)健康管理模式与医疗保险模式的不同

所谓健康管理是一种对个人及群体的健康风险因素进行全面管理的过程。它以全科医学为基础，以健康为中心，以预防为主旨，以纠正不良生活方式、改善营养失衡为手段，以提高和改善人们的生活质量和生命质量为目的，包括疾病预防、临床诊疗、康复保健等健康理念及应用医学的各个方面。其宗旨是调动个体和群体的积极性，有效地利用现有的医疗资源来达到最大的健康效果*Bernard Sullivan, Washington Business Journal, 29 Aug. 1997。。大体由健康恢复、健康维护、健康促进三大部分组成，具体包括健康咨询、健康体检、健康治疗和健康数据库管理等。健康管理具有长期性、持续性、循环性、收益未来性等特点*关志强:《从疾病保险到健康保险》,《医院院长论坛》2009年第1期。。

健康管理与医疗保险模式最大的不同在于：前者是对疾病风险因素进行识别评估并加以预警、对风险事故进行预防、对风险损失进行补偿，是一个连续不断的循环综合管理过程；后者只是对疾病风险损失进行管理(主要是经济补偿)，是相对独立的单次管理过程。

(二)从医疗保险模式转向健康管理模式的必然性

健康管理模式可以从根本上减轻农村居民的疾病经济负担*陈建勋、马良才等:《“健康管理”的理念和实践》,《中国公共卫生管理》2006年第1期。。根据前文中对我国农村居民疾病经济负担的测算，2009年各类疾病给我国农村居民带来的总经济负担约为8902.43亿元，其中直接经济负担为6326.54亿元，间接经济负担为2575.89亿元，而现行的医疗保险模式只能针对部分直接经济负担进行事后补偿，无法从根本上减轻农村居民的疾病经济负担。与此不同的是，健康管理模式通过健康教育、行为干预以及慢性病的干预，可以降低疾病发生概率和疾病损失程度，有效降低医疗费用。有关研究表明，通过健康管理，医疗支出可以降低66.30%*赵会元、傅增泮等:《健康风险评价及其干预研究》,《中华预防医学杂志》2009年第7期。。

基于前文的测算分析，2009年各类疾病给我国农村居民带来的间接经济负担占总经济负担的28.93%，而且大部分疾病的间接经济负担都是由于因病死亡产生的。在现行的医疗保险模式下，作为医疗保障主体的新农合对于农村居民的间接经济负担基本上没有补偿效果。而在健康管理模式下，农村居民的疾病能够得到有效地预防和控制，从根本上减少间接疾病经济负担的发生。根据世界卫生组织WHO的研究报告，人类三分之一的疾病通过预防保健可以避免；三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制；三分之一的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果*沈丽宁:《国外健康信息服务现状扫描及启示》,《医学信息学杂志》2010年第6期。。1994年，美国疾病预防和控制中心(CDC)所做的评估显示，通过改变个体行为可预防近47%的早死，通过调节环境因素可预防另外17%的早死，而通过改进医疗手段，可预防的早死仅为11%*郑莹、俞顺章:《美国2000年国家卫生目标进展简介》,《中华预防医学杂志》1999年第2期。。

对比前文农村居民疾病经济负担测算结果和2008年国家卫生服务调查的居民慢性病患病率发现，慢性病患病率较高的疾病所引起的疾病经济负担也较高，这在一定程度上说明慢性病给农村居民带来了较大的经济负担。(如表10所示)

表10慢性病患病率前五位疾病经济负担情况

慢性病关键在于预防保健和经常的门诊治疗，现行的医疗保险模式远远不能满足慢性病患者的健康保障需求。而健康管理模式能够针对特定的人群，了解个人的健康状况，随时掌握个人的医疗信息，控制疾病危险因素，在发病前进行有效干预，有效降低疾病发生概率。资料表明，及时有效地选择适当的、切实可行的预防和干预措施，对于慢性非传染性疾病的控制具有举足轻重的作用。

西方许多国家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式医疗保险是未来医疗健康保险的主要模式*Marc J. Roberts, William Hsiao, Peter Berman, Michael R. Reich. Getting health reform right. Oxford University Press,2002.。在我国，有些企业已经试行健康管理并取得了效果*北京中新惠尔健康科技有限公司:《青州市供电公司人力资源健康管理纪实》,http://www.wellcare.cn/article_09_10_20.html.。随着农村居民健康意识的提高及对健康保障的更高追求，健康风险管理模式必然会从医疗保险模式转向健康管理模式。

(三)健康管理模式的探索

在目前医疗保险模式下，我国农村居民的健康风险管理主要依托于新农合的医疗费用补偿。新农合作为农村医疗保障体系的主体，运行机制较为完善，覆盖面极其广泛，在农村具有较高的认知度和认可度，并且已经涵盖健康体检等健康管理内容。因此，依托新农合平台推动农村居民健康管理，是从医疗保险模式向健康管理模式转变的重要突破口。可以以自然村或乡镇为基本单位，由农村医疗卫生服务机构开展健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。

1.健康风险识别。健康风险因素包括个体风险因素和环境风险因素。(如表11所示)个体风险因素可通过健康体检和健康问询来识别，环境风险因素则需要政府卫生管理部门来识别。

表11农村居民健康风险因素

目前，新农合健康体检对象仅涵盖部分参合农民，体检项目仅能识别部分个体风险因素，健康管理效果不显著。要推动健康风险管理模式由医疗保险模式向健康管理模式转变，新农合必须开展覆盖全部参合农民的健康体检和健康问询项目，为参合农民建立健康档案，逐步建立健康体检管理信息系统，最大限度地识别农村居民的个体风险因素。

2.健康风险评估。理论上，根据农村居民的健康风险因素，可以运用故障树和事件树、模糊评价等方法来评估农村居民的健康状况。比如，用故障树分析法梳理农村居民健康风险的发生机制，借此分析健康风险的风险因素；再用事件树方法评估风险发生的可能性和损失程度，并据此将评估对象分为“健康”、“亚健康(低风险)”、“高风险”和“患病”四类人群。在实践中，农村居民的健康状况可能无法获得准确地评估，故而无法将农村居民精确地划分为“健康”、“亚健康(低风险)”、“高风险”和“患病”四类人群。但是，通过健康体检，可以识别出患有高血压、糖尿病等慢性病的人群；通过健康问询，可以识别出发病风险较高的人群；通过环境风险因素的评估，可以预测易发的地方病和传染病等。

3.健康管理计划。在成熟的健康管理模式下，应针对每个个体及其风险状况制定相应的健康管理计划，并且着重突出健康风险预防。比如针对健康人群，开展定期体检、健康评估、健康讲座、健康知识普及和健康提示等健康管理活动；针对患病人群，在健康人群的健康管理活动基础上，增加专家咨询、生活方式跟踪干预、便利就医等健康管理活动。但是，在由医疗保险模式向健康管理模式转变的探索阶段，仅仅依托新农合平台和农村医疗卫生服务机构难以针对每个个体及其风险状况制定相应的健康管理计划，仅能够针对特定的人群制定指导性健康管理计划，如针对糖尿病人群制定防治糖尿病健康手册等。

4.健康管理效果评价。在由医疗保险模式向健康管理模式转变的探索阶段，推动农村居民健康管理工作离不开政府的医疗卫生支出。医疗卫生支出向健康风险预防和健康促进干预倾斜，能否有效降低农村居民健康风险发生概率和损失程度，能否有效减轻农村居民的疾病经济负担，能否更好地满足农村居民的健康保障需求，是评价健康管理效果的重要维度。

由于我国农村人口众多，农村居民健康理念尚未健全及健康管理资源的缺乏，因而可以采取“试点”的方式，在条件比较成熟的地区进行，以后逐步推广。

[责任编辑：张爱琴]

From Medical Insurance to Health Management —Based on the Evaluation of Economic Burden of Disease of Rural Residents

ZHANG Fang-jie LIU Shu-min

(School of Economics, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China People’s Insurance Company of China, Jinan Branch, Jinan 250100, P.R.China)

The rural residents in our country face various health risks and bear heavy economic burden of disease. Since the current health care system cannot solve this problem fundamentally by simplex compensations for medical expenses, it is necessary to explore a new health management mode combining disease prevention and control. This article firstly measures the direct and indirect economic burden caused by 16 main kinds of diseases, and analyzes the results from the sum and structure. Secondly, this article clarifies that the current rural medical insurance system is not enough to reduce the rural residents’ economic burden at root. Finally, this article discusses the necessity of developing health management mode, and explores the concrete steps of health management.

rural resident; economic burden of disease; health management

2014-01-20

山东大学自主创新课题项目“我国农村地区健康风险管理研究”(IFW09143)。

张芳洁，山东大学经济学院副教授(济南 250100)；刘淑敏，中国人保财险山东分公司(济南 250100)。