杜建生，王 莉，李 煜

(淮南东方集团肿瘤医院，安徽淮南232035)

腰椎间盘突出症是临床上常见的一种疾病，作为治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一，胶原酶化学溶解术在临床已应用多年。我科自2010年5月至2013年10月采用硬膜外腔冲洗治疗胶原酶化学溶解术后疼痛患者40例。取得了很好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料。本组选取了靶位注射胶原酶化学溶解术后两月内疼痛较术前无明显减轻，或者加重患者40例，男24例，女16例；年龄20～76岁，平均52岁。加重患者均复查CT或MRI及血常规排除椎间隙感染及其他疾病。

1.2治疗方法。病人患侧朝下双手抱膝侧卧位，在注射胶原酶间隙患侧椎旁0.5～1cm处标记后消毒铺巾，局部麻醉，用驼人集团硬膜外穿刺麻醉包，经患侧小关节内缘穿刺，穿刺成功后，反复使用生理盐水冲洗硬膜外腔。每次缓慢推注生理盐水1.0～2.0mL，除约10%患者无法回抽出液体或极少外，余均可抽出0.8～1.5mL浑浊的橘黄色液体。反复多次，直至回抽液体变清亮。

1.3疗效标准。优：自觉症状及阳性体征完全消失，功能恢复正常；良：自觉症状减轻及阳性体征明显改善；差：自觉症状及阳性体征无明显改善或者加重。

2 结果

除1例靶位注射胶原酶化学溶解术3天后起床时突然出现排尿排便困难，会阴部麻木，腰腿痛剧烈，经冲洗后会阴部麻木腰腿痛减轻，但排尿排便困难无改善患者，一天后骨科急诊手术。3例回抽无液体或极少外，本组36例患者行硬膜外腔冲洗治疗后一天内自觉症状及阳性体征均有改善。经平均3月随访，本组39例患者治疗后，优36例，良3例，差0例，总优良率100%。

3 讨论

胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，具有损伤小，疗效高，费用低，患者容易接受等优点。但也有起效缓慢且疼痛等症状多在术后一两个月后才基本消失等缺点。

目前认为腰椎间盘突出症出现腰及下肢放射痛的机理为突出物对神经根的机械压迫，椎间盘结构稳定性的破坏对窦神经的痛觉末梢产生的机械刺激和免疫炎症反应引起的受累神经根炎症。机械压迫和机械刺激可引起患肢的麻木痛觉过敏，而免疫反应、化学刺激和无菌性炎症反应是椎间盘突出症引起腰腿痛的主要原因。机械压迫导致神经缺血，一方面导致兴奋阈值降低，痛觉阈值的提高，即使微小刺激也能产生明显的疼痛；另一方面引起神经纤维变性和神经传导速度减慢，引起麻木。突出间盘释放的高度异质性分子介导神经根产生免疫反应。同时，椎间盘纤维破裂和髓核突出后释放出磷脂酶A2.白介素，IgG.离子蛋白多糖及P物质等，作用于窦神经末梢伤害感受器产生炎症，引起疼痛。长期的慢性刺激导致局部的神经根粘连及管腔压力增高，进一步加重疼痛症状。

而胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症术后疼痛较重原因尚不完全明确，电镜观察胶原酶注入后，椎间盘组织象海绵一样膨胀，体积增大；也有认为是渗透性提高或者酶溶解过程的炎性刺激所致。基础研究表明，在体外将髓核组织置于胶原酶溶液后，髓核组织6小时开始溶解，48小时后髓核全部溶解成乳状。在盘内注入胶原酶24小时后，椎间盘内容物均分解为絮状或黏液状物质。一般认为这些絮状或黏液状物质会在2-6周内被周围组织吸收，部分形成纤维粘连。

在疼痛加重患者中，有一小部分是因为术前手术适应症把握不严格，术后溶解物膨胀，体积增加，椎管内压力进一步增高，压迫刺激神经根，加重其水肿，引起疼痛进一步加重。大部分术后溶解物在分解过程中，密度降低，流动性增加，当体位变动时，导致盘内压力升高，溶解物容易流动，坠落于下一间隙甚至从对侧椎间孔溢出，部分未完全溶解的盘组织或某种未知致炎物质刺激神经根导致疼痛进一步加重。术后一周内行硬膜外阻滞术或硬膜外冲洗术症状迅速消失或缓解，冲洗出浑浊溶解物，可有少许红细胞沉淀物，间接证实了化学神经根炎致痛肌理的存在，部分考虑与椎间盘周围组织包括神经根的充血和水肿有关。经观察除少数患者术后多次行CT检查均无变化外，许多术后一周内症状无改善甚至加重患者有CT值降低，突出物形态变化。多数较术前缩小，部分无变化，少数较术前增大。术后一月左右症状无改善甚至加重患者有CT值降低，突出物较术前缩小甚至出现真空征。部分病人在采取开放手术时也发现多数髓核组织已无成型结构。

硬膜外腔冲洗可以使分解为絮状或黏液状的椎间盘内容物和酶溶解过程的炎性刺激所产生的炎性因子如：缓激肽，组胺，前列腺素，IL-1被稀释后排除体外。另外，生理盐水冲洗形成的静水压有松解脆弱的纤维粘连作用。在本组研究中，经平均3月随访，硬膜外冲洗总优良率100%，高于未行硬膜外腔冲洗的靶位注射胶原酶化学溶解术总优良率。硬膜外腔冲洗是治疗靶位注射胶原酶化学溶解术后疼痛的有效方法，明显增加溶解术总优良率也缩短了溶解术后疼痛的持续时间，疗效满意。