王 臣 WANG Chen

嵇 鸣 JI Ming

叶春涛 YE Chuntao

低剂量CT引导肺小结节活检的应用

王 臣 WANG Chen

嵇 鸣 JI Ming

叶春涛 YE Chuntao

目的探讨低剂量CT扫描对直径＜1.5 cm的肺内结节穿刺活检的效果及安全性，在保证穿刺准确性及安全性的前提下，最大限度地降低辐射剂量。资料与方法回顾性分析92例行肺部小结节活检的患者，随机分为常规剂量组52例和低剂量组40例，常规剂量组管电流200 mA，管电压120 kV；低剂量组管电流10 mA，管电压120 kV。比较两组CT吸收剂量加权指数（CTDIw）、剂量长度乘积（DLP）、穿刺并发症发生率及穿刺成功率。结果低剂量组CTDIw和DLP分别为（25.16± 3.21）mGy和（1.53±0.15）mGy·cm，显著低于常规剂量组的（186.32±22.13）mGy和（9.13±0.51）mGy·cm，差异有统计学意义（t=50.56、46.46, P＜0.01）；常规剂量组及低剂量组穿刺成功率分别为92.31%、92.50%，差异无统计学意义（χ2=0.13, P＞0.05）；常规剂量组7例（13.46%）发生气胸、6例（11.54%）咯血，低剂量组4例（10.00%）发生气胸、5例（12.50%）咯血，两组咯血及气胸发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.85、0.84, P＞0.05）。结论低剂量CT扫描对于直径＜1.5 cm的肺内结节活检较常规剂量CT扫描具有相同的准确性及安全性，同时能有效减少患者的辐射剂量。

结节病，肺；肺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；辐射剂量；活组织检查，针吸

CT引导穿刺活检是鉴别诊断肺结节性质的一种重要的微创诊断方法，广泛应用于诊断疑难肺部疾病。Naidich等[1]于1990年首次提出低剂量CT的概念，即通过减小X线管的管电流降低受检者的辐射剂量，从而使患者所受的X线辐射剂量较常规CT（180～220 mA）下降了80%，极大地减少了患者的辐射损伤，同时还降低了X线球管和探测器的损耗[2]。由于CT扫描的非实时性，大部分肺结节尤其是直径＜1.5 cm的肺结节穿刺需要行多次CT扫描定位，从而增加了患者暴露于X线的时间[3]。本研究拟在肺结节穿刺活检过程中通过采用低剂量CT扫描参数降低扫描剂量，在保证穿刺准确性及安全性的前提下，最大限度地降低辐射剂量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011-01～2013-07于华东医院影像科行CT引导肺穿刺活检的92例患者，均为体检或临床发现肺部结节，并需行穿刺活检明确结节性质的患者，排除有明显出凝血时间异常、严重心肺功能障碍、严重肺大疱、冠心病者。其中男56例，女36例；年龄24～82岁，平均（59.5±6.1）岁；病灶直径最小0.8 cm，最大1.5 cm。所有患者随机分为52例常规剂量组和40例低剂量组，两组患者性别及年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64层螺旋CT机，扫描参数：常规剂量组管电流200 mA，管电压120 kV，层厚2 mm，螺距16 mm/r；低剂量组管电流10 mA，管电压120 kV，层厚2 mm，螺距23 mm/r。扫描计划：①定位像扫描：选择合适的体位，进行定位像扫描；②靶区预扫描：根据穿刺前CT资料评估穿刺水平，对病灶所在层面进行定位扫描，层厚1～2 mm；③定位后扫描：局部麻醉后留置麻醉针头再次进行扫描，评估进针点及穿刺角度；④调整扫描：穿刺后或调整穿刺针时进行扫描；⑤终扫描：穿刺结束后，拔出穿刺针，再行扫描，明确有无出血、气胸等穿刺并发症。患者取仰卧位或俯卧位，CT扫描定位后常规铺单消毒，2%利多卡因局部麻醉至胸膜后，均采用18G穿刺活检针穿刺至结节部位，取适量病理组织于福尔马林溶液中保存送病理检查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，两组患者年龄及辐射剂量比较采用成组t检验，性别、穿刺成功率及并发症发生率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺结节比较 两组患者经CT检出肺结节的数量及性质比较见表1。采取斜行角度进针以提高进针效率，同时避开肋骨及肺血管；对于肺内磨玻璃结节穿刺时尽量减少或调整进针次数，见图1、2。

表1 两组患者CT检出肺结节情况比较

图1 男，46岁，直肠癌肺转移。低剂量扫描显示穿刺针斜行角度逐步缓慢靠近左肺病灶（箭），从而避开肋骨等结构的影响

图2 男，37岁，腺癌。低剂量扫描显示肺内磨玻璃病灶可以适当调整窗宽窗位以清晰显示病灶，避免反复进出针道引起出血而干扰病灶的显示，箭示针身部肺组织少量出血，局部蔓延至病灶

2.2 两组辐射剂量比较 低剂量组CTDIw和平均DLP显著低于常规剂量组，差异有统计学意义（t=50.56、46.46, P＜0.01），见表2。

2.3 两组穿刺并发症比较 常规剂量组穿刺过程中7例（13.46%）发生气胸，6例（11.54%）咯血；低剂量组4例（10.00%）发生气胸，5例（12.50%）咯血，两组咯血及气胸发生率差异无统计学意义（χ2=0.85、0.84, P＞0.05）。

表2 两组患者辐射剂量比较

2.4 两组穿刺结果比较 常规剂量组4例穿刺活检结果为阴性，穿刺成功率为92.31%（48/52）；低剂量组3例穿刺活检结果为阴性，穿刺成功率为92.50%（37/40），两组穿刺成功率差异无统计学意义（χ2=0.13, P＞0.05），见表3。

表3 两组患者穿刺活检结果

3 讨论

CT检查的电离辐射已经越来越受到广泛关注，尽管扫描剂量大小可能带来的风险尚有争议，但是目前普遍认为扫描剂量越低越好[4,5]。CT引导穿刺活检自1976年开始应用，其中低剂量CT扫描在穿刺活检中已经得到广泛应用[6]，其对肺内结节穿刺的成功率及准确性方面较常规剂量扫描无明显差异[7]。吴晓华等[8]研究发现，小于20 mA的超低剂量CT扫描可以显示直径＞5 mm的结节，74%的病例与标准剂量CT检查结果一致，但结节特征的显示不如常规剂量CT，而且在穿刺并发症及穿刺次数方面可能高于常规剂量CT扫描（12.5%～69%）[9]。尤其是对于肺内直径＜1.5 cm的结节，由于受呼吸运动影响较大，需要多次进针才能达到理想的活检位置，同时由于低剂量扫描降低了图像的分辨率，对穿刺的准确性造成一定的影响。因此，如何将低剂量穿刺运用到肺内小结节活检中有重要意义。

本研究结果表明，低剂量CT扫描对于直径＜1.5 cm的肺内结节在穿刺成功率及准确性上较常规剂量CT扫描无显著差异，穿刺过程中气胸、咯血的发生率较常规剂量CT扫描也无显著差异。鉴于X线的辐射剂量主要取决于管电流或照射时间及范围[8]，因此本研究主要通过在保证图像质量的前提下降低球管电流（管电流降至10 mA），同时螺距由16 mm/r增加至23 mm/r，在层厚及扫描范围一定的情况下，增加螺距的同时可以减少扫描时间。另外，由于病灶较小，尽最大可能地减小扫描范围至2～4 cm，从而使辐射剂量尽可能降至最低。

低剂量穿刺活检在降低辐射剂量的同时也提高了穿刺的难度。首先，由于辐射剂量降低，图像的分辨率会较常规剂量低，因此对于临近血管、心包的病灶最好术前行CT增强扫描以明确病灶与周围组织的关系，避免误伤大血管；其次，对于较深的病灶避免一步到位，由于小结节受呼吸运动影响较大，特别是靠近下肺的结节，需要采取缓慢渐进性的进针方式逐步调整靠近结节，从而避免大角度多次经胸膜调整进针，降低气胸的发生率；最后，采取斜行角度进针往往比同层面进针效率更高，尤其是当进针路径较为狭窄时，采取斜行角度进针可以避开肋骨及肺血管而接近目标，并且对于呼吸不配合的患者采取斜行进针将具有更大的调整空间。另外，对于肺内磨玻璃结节的穿刺必须尽量减少或调整进针次数，因为在低剂量CT扫描条件下，一旦肺内穿刺路径发生出血，容易与病灶相互重叠或遮盖病灶，从而影响对病灶位置的判断，降低穿刺的准确性。

本研究的局限性在于未将直径＜1.5 cm的磨玻璃结节与实性结节具体分开，由于纯磨玻璃结节较实性结节受低剂量CT扫描的影响更大，因此可能对研究结果产生一定的偏差。此外，本研究并未比较两组患者的体重或体重指数，忽略了身高及体重因素对图像质量的影响。既往研究认为肺癌筛选不同部位检查所要求的电流不同，上肺野最低电流为20 mA，而中、下肺野最低电流则分别为12 mA、18 mA，图像可以达到诊断要求[10]，但本研究为对穿刺按部位进行不同扫描剂量分组，未来将在扩大样本量的同时对分组进行细化。

总之，对于肺小结节采取低剂量CT引导穿刺，在保证穿刺准确性、穿刺成功率及安全性的前提下，能够有效地降低患者的辐射剂量，是一种安全有效的方法。

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（责任编辑 张春辉）

Low-dose CT-guided Needle Biopsy of Small Pulmonary Nodules

PurposeTo discuss the effcacy and security of low-dose CT in guiding biopsy of pulmonary nodules smaller than 1.5 cm.Materials and MethodsA retrospective study of 92 patients who underwent CT guided biopsy of lung nodules were carried out. The patients were randomly divided into normal dose group (52 patients, 200 mA, 120 kV) and low dose group (40 patients, 10 mA, 120 kV). Factors like weighted CT dose index (CTDIw), doselength product (DLP), biopsy success rate and complication rate in each group were compared respectively.ResultsThe low dose group was signifcantly lower than the normal dose group in CTDIw and DLP [(25.16±3.21) mGy and (1.53±0.15) mGy·cm versus (186.32±22.13) mGy and (9.13±0.51) mGy·cm]; differences with statistic signifcance: t=50.56 and 46.46, P＜0.01). The biopsy success rate in the normal group was 92.31% and that in the low dose group was 92.50%, and it showed no statistic difference (χ2=0.13, P＞0.05). In the normal group, seven patients suffered from pneumothorax (13.46%), six patients with hemoptysis (11.54%); while in the low dose group, four patients suffered from pneumothorax (10.00%) and fve with hemoptysis (12.50%). The incidence rate of pneumothorax and hemoptysis in the two groups had no statistic difference (χ2=0.85 and 0.84, P＞0.05).ConclusionLow-dose CT-guided needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 1.5 cm is feasible and safe, and can effectively reduce radiation dosage of patients in clinical practice.

Sarcoidosis, pulmonary; Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Radiation dosage; Biopsy, needle

复旦大学附属华东医院放射科 上海200040

王 臣

Department of Radiology, Huadong Hospital Affliated to Fudan University, Shanghai 200040,China

Address Correspondence to: WANG Chen

E-mail: wangchenghuadong@163.com

R734.2；R730.42

2014-01-07

修回日期：2014-03-31

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第4期：297-299，304

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 297-299, 304

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.015