产前超声诊断胎儿单脐动脉

2014-03-09段灵敏DUANLingmin

中国医学影像学杂志 2014年4期

关键词：畸形胎儿动脉

段灵敏 DUAN Lingmin

郭燕丽 GUO Yanli

邓凤莲 DENG Fenglian

薛雅方 XUE Yafang

王琰 WANG Yan

刘建君 LIU Jianjun

产前超声诊断胎儿单脐动脉

段灵敏 DUAN Lingmin

郭燕丽 GUO Yanli

邓凤莲 DENG Fenglian

薛雅方 XUE Yafang

王琰 WANG Yan

刘建君 LIU Jianjun

目的评价产前超声诊断胎儿单脐动脉（SUA）左右分型的价值，为产前咨询和临床处理提供依据。资料与方法回顾性分析不同孕期接受产前筛查的489例SUA胎儿的超声特点，比较不同类型SUA合并结构畸形及胎儿结局。结果489例SUA胎儿中，左脐动脉缺失236例（48.3%），右脐动脉缺失253例（51.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）；合并胎儿先天性结构畸形223例（45.6%），其中心脏畸形100例，包括右脐动脉缺失63例、左脐动脉缺失37例；骨骼畸形92例，包括右脐动脉缺失50例、左脐动脉缺失42例；中枢神经畸形66例，包括右脐动脉缺失42例、左脐动脉缺失24例；右脐动脉缺失型单脐动脉合并心脏畸形和中枢神经畸形显著高于左脐动脉缺失（P＜0.05）；228例SUA胎儿终止妊娠，其中早孕期18例（78.3%），早中孕期33例（70.2%）；右脐动脉缺失胎儿妊娠终止率显著高于左脐动脉缺失（P＜0.05）。结论产前超声检查可以及时准确地发现SUA，并能明确其左右分型，需要进一步检查胎儿有无合并先天性结构畸形，从而指导临床进行产科处理，有利于优生优育。

超声检查，产前；单脐动脉；先天畸形

正常脐带内有1条脐静脉和2条脐动脉。单脐动脉（single umbilical artery, SUA）是最常见的一种脐带异常，除合并胎儿畸形、染色体异常外，SUA病例中早产、胎儿生长受限、胎儿死亡的发生率也高于正常[1]。本研究回顾性分析489例SUA的超声检查资料，并将SUA进行分型，以探讨SUA与各系统畸形的关系，为产前咨询和临床处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2005-06～2012-12于第三军医大学第一附属医院门诊进行产前超声检查的82 197名孕妇的资料，其中527例（0.64%）胎儿经超声检查诊断为SUA，在此基础上由1名教授和1名副教授对第三军医大学第一附属医院影像归档和通信系统（PACS）保存的病例图像资料进行回顾性检查，以能准确进行左右分型的489例作为最终研究对象，并进行随访，114例随访结果均证实了超声诊断。孕妇除1例来自贵州，其余均来自重庆，孕妇年龄18～45岁，平均（29.2±5.5）岁；孕周11～40周，平均（25.4±5.3）周。在临床妊娠分期的基础上，结合第三军医大学第一附属医院检测颈项透明层、颈项皱褶厚度及胎儿系统筛查时间，将SUA胎儿按孕妇检查孕周分为早孕（11～13+6周）、早中孕（14～21+6周）、中孕（22～28周）、晚孕（28+1周以上）。

1.2 仪器与方法采用GE-730和ATL HDI5000型彩色多普勒超声诊断仪，该仪器具备彩色多普勒超声成像系统，探头频率3.5～5.0 MHz。检查时首先确定胎先露及胎方位，详细扫查胎儿的头颅、颈部、胸腹、脊柱、四肢，沿孕妇膀胱两侧扫查胎儿脐动脉腹腔段，观察脐动脉的数量、形态结构及血流信号特征，诊断SUA分型及合并畸形。

1.3 超声分型标准以超声检查下腹部膀胱横断面加彩色多普勒血流显像可以清晰显示SUA左侧缺如或右侧缺如为标准，将SUA分为左脐动脉缺失和右脐动脉缺失。

1.4 预后判断标准将预后判断分为终止妊娠或继续妊娠。若病例有随访结果，以随访结果为准；若无随访结果，以超声诊断结果为准，按照SUA合并畸形的严重程度判断可能的预后。基本判断标准为：①继续妊娠：单纯SUA；SUA合并轻度畸形，如脑室≥10 mm、肾窦分离5～10 mm、胆囊测值偏大（胆囊前后径＞7 mm）、单一小室间隔缺损等；轻度发育迟缓，生长指标如双顶径、股骨长相差在2个标准差以内。②终止妊娠：SUA合并严重单发畸形，如颅脑畸形、复杂性先天性心脏病、四肢骨缺失、双肾缺如等；SUA合并多种畸形。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0软件，SUA左右分布及左右SUA伴发畸形比较采用二项分布检验，其他计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿SUA情况 489例SUA中，左脐动脉缺失共236例（48.3%），右脐动脉缺失共253例（51.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。按不同孕期的左脐动脉缺失和右脐动脉缺失发生数量进行二项分布检验结果显示，早孕期右脐动脉缺失显著多于左脐动脉缺失，差异有统计学意义（P＜0.05），其他孕期左脐动脉缺失与右脐动脉缺失比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 489例SUA的超声左右分型[n(%)]

2.2 SUA合并畸形 489例SUA中，单纯SUA 266例（54.4%），合并结构畸形223例（45.6%）。不同孕期左脐动脉缺失与右脐动脉缺失在是否合并畸形方面差异无统计学意义（χ2=0.426～3.058, P＞0.05），见表2。进一步对合并畸形的类型进行分类，SUA中最常见的畸形为心脏畸形（20.4%）（图1），其次为骨骼畸形和中枢神经畸形（表3）。右脐动脉缺失的心脏畸形和中枢神经畸形发生率均高于左脐动脉缺失，差异有统计学意义（P＜0.05）。489例SUA中，仅23例行染色体检查，发现18-3体、13-3体各1例。

表2 489例SUA合并畸形情况[n(%)]

2.3 预后判断依据预后判断标准，统计不同孕期的489例SUA的预后情况。由表4可见，SUA胎儿的预后较差，妊娠终止率达46.6%，其中早孕期和早中孕期妊娠终止率均＞70%。右脐动脉缺失胎儿的妊娠终止率显著高于左脐动脉缺失（χ2=4.009, P＜0.05），其中晚孕期右脐动脉缺失妊娠终止率显著高于左脐动脉缺失（χ2=4.495, P＜0.05），其余孕期差异无统计学意义（χ2=2.255、0.381、1.445, P＞0.05）。

3 讨论

3.1 SUA的左右分布 SUA的发生率约为1%[2]。本组行产前超声检查的82 197名孕妇中，527例（0.64%）经超声诊断为SUA。关于SUA的超声分型报道不一[3-5]，本组SUA除1例外均来自重庆，研究结果表明左脐动脉缺失与右脐动脉缺失发生数量并无显著差异，是否存在地区差异尚待进一步研究。3.2 SUA合并结构畸形 SUA是胎儿异常发育的标记之一，因扰乱正常的胚胎及胎儿发育过程中的血液供应，可能引起胎儿心血管系统、神经系统、骨骼系统等器官发育异常，如法洛四联症、无脑儿、鼻骨缺如等。SUA胎儿合并先天性结构畸形的发生率约为30%～50%[6-8]，明显高于脐带正常胎儿的1.15%～2.30%[9,10]。本组SUA合并胎儿畸形的发生率为45.6%（223/489），与既往报道结果基本一致。SUA伴有胎儿结构畸形应建议行染色体检查以排除染色体异常。本组仅23例接受染色体检查，发现18-3体和13-3体各1例，其原因可能与羊水穿刺及脐血穿刺有一定的流产风险、染色体检查费用较高以及孕妇对染色体检查的重要性认识不足有关。本组中49.3%（110/223）的病例为多发畸形，提示在进行产前超声检查时，应仔细检测脐带血管数目，发现SUA后要全面扫查，了解是否合并其他器官发育异常。SUA伴发畸形最多的是心脏畸形（20.4%），其次为骨骼畸形和中枢神经畸形。尽管在总体畸形发生率上右脐动脉缺失与左脐动脉缺失无显著差异，但在伴发心脏、神经系统等严重结构畸形方面右脐动脉缺失则显著高于左脐动脉缺失，提示右脐动脉可能与心脏和中枢神经系统发育关系更为密切，其具体机制尚未阐明。

表3 489例SUA合并畸形的部位[n(%)]

图1 女，19岁，孕25周，右脐动脉缺失合并不典型法洛四联症。胎儿下腹部横切扫查（胎位枕左位）声像图显示膀胱两侧仅见一条脐动脉绕行（A），彩色多普勒血流显像仅显示左脐动脉血流信号，提示右脐动脉缺失（B）；左心室流出道切面声像图示室间隔上段回声中断、主动脉骑跨于室间隔上（箭），肺动脉狭窄（星号），提示不典型法洛四联症（C）。AO：主动脉；PA：肺动脉；RV：右心室；LV：左心室

表4 不同孕期左脐动脉缺失和右脐动脉缺失胎儿的预后比较[n(%)]

3.3 SUA的严重程度 SUA本身并非一种严重的疾病，单纯的SUA胎儿预后良好，本组SUA胎儿的妊娠终止率达46.6%，即使在中孕期和晚孕期其妊娠终止率亦超过40%（177/419）。尽管临床医师对部分非致死性畸形的孕妇和家属给予产后手术处理的建议，对单纯SUA建议观察随访，然而由于人们的优生意识强烈，仍有不少孕妇选择终止妊娠。妊娠期间未检出结构畸形的SUA新生儿中先天性畸形的发生率亦在7%以上[11]。因此可以认为SUA是一种对胎儿威胁较大的疾病，尤其是右脐动脉缺失，总体妊娠终止率超过50%（129/253），显著高于左脐动脉缺失，这与右脐动脉缺失伴发严重畸形更多有关。对伴发严重畸形的SUA，临床建议终止妊娠；对早期发现的单纯SUA，或仅伴发微小畸形的SUA，建议每隔3～4周进行超声随访，动态观察有无新的结构异常，以便及时指导临床作出决定。

总之，SUA因其合并畸形率较高，应给予高度重视。一旦确诊为SUA，应明确是左侧脐动脉缺失还是右侧缺失。在此基础上详细检查胎儿各器官系统，以便早期发现是否合并先天性结构畸形，必要时进行染色体检查，为临床决定是否终止妊娠提供依据，从而降低出生缺陷。对仅有SUA而无明显结构缺陷的胎儿，在妊娠后期及分娩时应视为高危妊娠进行严密的产科评价和随访观察，及时给予指导，降低早产儿及低体重儿的风险。

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（责任编辑张春辉）

Prenatal Ultrasound in the Diagnosis of Fetal Single Umbilical Artery

PurposeTo evaluate prenatal ultrasound in classifying fetal single umbilical artery (SUA), so as to provide the basis for prenatal counseling and clinical treatment.Materials and MethodsThe ultrasonic characteristics of 489 fetuses with SUA in different pregnancy were retrospectively analyzed. Different types of SUA combined with fetal congenital structural abnormality were compared as well as fetal outcome.ResultsFor 489 fetuses with SUA, there were 236 cases (48.3%) with absent left umbilical artery and 253 cases (51.7%) with absent right umbilical artery. There was no statistical difference (P＞0.05). 223 cases (45.6%) were found with fetal congenital structural abnormality, including 100 cases of cardiac malformations (absent right umbilical artery in 63 cases and absent left umbilical artery in 37 cases), 92 cases of skeletal malformations (absent right umbilical artery 50 cases, absent left umbilical artery 42 cases) and 66 cases of central nervous system abnormalities (absent right umbilical artery 42 cases, absent left umbilical artery 24 cases). The absent right umbilical artery combined cardiac malformation and central nerve deformity was significantly higher than the absent left umbilical artery. 228 cases with SUA fetuses were terminated pregnancy, including 18 cases (78.3%) in early pregnancy and 33 cases (70.2%) in early to mid-term pregnancy, and the absent right umbilical artery termination of pregnancy rate was significantly higher than the absent left umbilical artery (P＜0.05).ConclusionPrenatal ultrasound diagnosis can fnd SUA accurately and timely, and can classify SUA to further examine whether fetuses are combined with congenital structural abnormality. The results can guide the clinical obstetric therapy and be helpful to eugenics.

Ultrasonography, prenatal; Single umbilical artery; Congenital abnormalities

第三军医大学第一附属医院超声科重庆400038

郭燕丽

Department of Ultrasound, the First Affliated Hospital of the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

Address Correspondence to: GUO Yanli

E-mail: guoyanli71@aliyun.com

“十一五”国家科技支撑计划项目（2006BA105A00）。

R714.2；R445.1

2013-10-29

修回日期：2014-03-26

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第4期：278-281