□顾掌生GU Zhang-sheng 吴巍WU Wei

许多医院的管理者越来越了解、熟悉或掌握了医疗质量的持续改进，各种管理工具逐渐被引入到管理之中[1-4]，其中之一就是PDCA循环。随着新一轮等级医院评审工作的不断推进，PDCA循环更使医疗质量管理从传统的经验型管理走向现代的科学化管理，促进医疗质量的持续改进[5]。但纵观各级各类医院开展的医疗质量PDCA管理，还存在一定的差距，有的甚至只是为了追求PDCA的表现形式，而非管理的本质。

PDCA质量管理存在的问题

201 0年前后，新一轮医院等级评审工作在各地启动，各省相继出台了新的评审标准。新的评审标准与以往的评审标准相比存在很大的区别，其中最鲜明的特点之一便是全面提出了医疗质量管理的持续改进，也就是引入了PDCA管理。整个评审标准，要求进行PDCA管理的条款数以百计[6]，由此在各级医院铺天盖地般地涌现出PDCA管理热潮[7-9]。但在检查中发现，现阶段的医疗质量PDCA管理存在诸多问题。

1.没有应用品质管理的手法。许多医院的管理者不明白PDCA的概念，更不知道如何下手。2010年我院全面投入了三级甲等综合性医院的复评准备，在一次准备工作的阶段性汇报会上，有部分科主任提出了何为“PDCA”的问题，也有的提出了如何开展“PDCA”管理的疑问。地市级医院纷纷到省级医院学习取经，但即使是省里的一些大型医院，有的也暴露出对PDCA管理缺乏深入的认识。相当一部分人仅从四个字母的含义上加以实施，也就是P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（总结）就了事。在这种情况下，人们常常是随便找一个问题，便做起了PDCA管理：制订一个计划，根据计划落实执行计划的工作部门，定期或不定期对执行过程进行检查，最后总结实施的情况及效果。在整个PDCA循环的运行过程中，根本没有应用品管手法，而是凭直觉去认定原因，对于通过执行PDCA循环后是否有效果，缺乏客观评价指标去评价。

2.没有体现PDCA循环的过程。有些部门在开展医疗质量的PDCA管理过程中，虽然也制订了详细的工作计划，或工作方案，但最终应该由谁来执行计划，从什么时候开始执行计划，应该达到怎样的目的等问题均未明确，结果针对问题的改进制度或计划只是成了一纸空头的文件，过去了数月或数年后也未见落实到位；有的部门按计划或方案开展了相应的工作，但无人关心执行以后的效果，也不再去研究计划或方案本身的可行性，结果也就未能取得实效。

某医院的医务管理部门及有关领导在分析医疗纠纷案时，认识到非计划重返手术室（二进宫）的患者是引发医疗纠纷的高危因素。研究证实，作为国际医疗质量指标体系中的一个指标，非计划重返手术室是与医疗结果高度相关的指标[10]，但在纠纷发生前，医务管理部门根本没有掌握事件的真相。事实上，大多数实施了非计划重返手术室的医疗事件，医务管理部门的提前介入可以最大限度地降低医疗风险，能更好地维护患者的健康和利益，然而经管医生无此认识，相反担心的是更多的人知道了这种事件会影响自己的名声，为此总设法瞒天过海。医院发现这一现象后，便专门制订了相关的管理制度，包括要求发生非计划重返手术室患者的科室应及时上报职能部门；实施第二次手术前应组织科内或科间甚至全院性讨论制订科学合理手术方案；更加充分地与家属进行沟通；职能部门应尽早介入，将医疗纠纷解决在萌芽状态；分析产生二次手术的原因，避免类似事件的再发生等等。但半年过去，执行情况并不如意，很少有医生会主动上报“二进宫”的病例，原因之一是担心一旦管理部门知道发生了非计划重返手术室事件，医院会给予自己程度不一的处分，或是遭到扣奖金，甚至影响评优、职称晋升等，于是便继续采用瞒报的手段，企图蒙骗过关。事实上，这种“掩耳盗铃”的手段，只会使医院在处理因“二进宫”而引发的医疗纠纷过程处于更加不利的地步。于是医院职能部门针对第一次的规定进行了完善，新制订的制度重点为，当发现非计划重返手术室的患者，经管医生及麻醉科医生应分别按规定上报职能部门，上报后对医生不采取惩罚措施，而对未按要求上报者则进行处罚。

3.方案缺乏可操作性。有的案例，表面上看PDCA循环整个过程十分完整，但事实上，或者是因为执行的对象不明确，或者是因为执行的目标难以让人明白，或者是因为无法明晰具体的执行路径，结果无法操作。某医院发现有一项医疗制度未能得到很好执行，职能部门决定实施PDCA管理。经过分析借助信息化手段能显著提高执行率，据此制订了PDCA文本。但仔细查看其PDCA文本，发现“计划”是通过引进或培养来落实IT人员，由IT人员开发相关的应用程序。时间过去近两年，整改工作没有任何进展，原因是没有明确责任人，到底是由人事部门还是信息部门来引进或培养不明确，医务管理部门又缺乏与人事或信息部门沟通，最终落实不了。

4.缺乏充分的佐证资料。在对一些市级医院等级评审时，发现一些实行PDCA循环管理的事项，仅仅用一张表来表述它的执行过程。在这张表上，制订者用一个圆的四个象限表示戴明环的P、D、C、A四个步骤，在圆的下方，简单地用文字介绍了整个执行的过程，根本不知道制订者是如何完成PDCA管理的，更没有在执行过程形成的佐证资料。笔者认为，这样的PDCA管理是写出来的，而不是做出来的。

5.未能实现持续改进的效果。一些开展医疗质量持续改进工作的人士，对某一事情进行PDCA管理时，常常是进行一个循环的管理。对于经过一个循环管理后是否解决了问题，或者对于存在的部分问题或出现的新问题是否再按照PDCA的原理给予进一步的改进，则不加关注。

正确利用管理工具实施PDCA管理

PDCA每个阶段的每一个步骤都需要充分、合理地应用品管手法，但对于在每一个步骤中应用哪种品管手法，是仁者见仁、智者见智的事。在任何质量管理过程中，存在着大量的管理工具，人们最熟悉的就数新旧品管七大手法，但大多数运用PDCA循环进行质量管理的人往往忽视应用新旧七大手法。

1.应用品管手法寻找原因和主因。在PDCA循环管理中，第一阶段即P的阶段，包含了四个步骤：分析现状，找出问题；分析各种影响因素或原因；找出主要影响因素；针对主要原因，制定措施计划。每一个步骤都需要应用质量品管手法才能找到问题的症结，否则往往是“只见树木不见树林”。一家医院门诊输液室的患者投诉较频繁，引起了医院管理部门的重视。职能部门针对患者反映的问题——服务态度、针刺技术、排队等候时间长等问题，护理部有针对性地采取措施，但未取得实效。后来利用品管手法深刻分析，发现了原因，针对性地制订了改进工作的措施，得到了明显改善。我们可以通过排列图法、直方图法、控制图法、工序能力分析、KJ法、矩阵图法等寻找问题；针对问题可以采用因果分析法、关联图法、矩阵数据分析法、散布图法等寻找原因；在众多原因中，我们又需要应用排列图法、散布图法、关联图法、系统图法、矩阵图法、KJ法、实验设计法等工具筛选出影响问题的根本原因。

2.应用品管手法制订执行措施。同样，我们也需要利用品管手法来制订切合实际的措施，否则措施无法让人正确执行，也就不可能产生良好的效果。在这个环节，需要使用目标管理法、关联图法、系统图法、矢线图法、过程决策序图法等制订解决问题的措施，在制订措施时，特别应注意“5W2H”，即为什么制定该措施(Why)，达到什么目标(What)，在何处执行(Where)，由谁负责完成(Who)，什么时间完成(When)，如何完成(How)和完成到什么程度(How much)。至此，我们完成了第一阶段的工作，也就是P的任务。

3.应用品管手法实施工作任务。计划已经完成，紧接着我们需要执行计划、落实计划。由谁来落实，在制订计划时已经明确，但如何执行需要应用品管手法，比如应用矢状图法、系统图法、矩阵图法、过程决策程序图法，特别需要制订一定的执行路径或标准化文件（SOP），使执行者明白怎样才算得上执行到位。

4.应用品管手法检查落实情况。检查的目的主要在于执行人员是否按当初的计划或措施执行，执行是否到位，执行过程中是否暴露出新的问题，没有执行到位的原因是什么，执行以后取得怎样的效果，最初的问题在执行过程中是否得到改进，改进的程度等等。在这个阶段，我们需要利用的品

管手法有检查表法、排列图法、控制图法、系统图法、过程决策程序图法，也可以应用平衡计分卡、抽样检验等手段达到检查效果的目的。

5.科学总结，持续改进。管理部门（措施的制订者）根据检查人员的检查结果，进行全面分析，最初的目标是否达成，存在的问题有无得到解决或改进，针对成功的结果进一步制订管理制度或标准化的操作流程，形成制度化管理方案，促进大家在今后的工作中按照此流程执行，或扩大执行的范围，让整个部门或单位都按标准执行，以达到工作的全面改进，质量的全面提升。同时，对执行过程中还存在的问题或新发现的问题，再次通过PDCA循环进行改进。

建立PDCA管理的评价标准

史蒂芬·柯维《成功人士的七个习惯》中指出：许多人埋头苦干，却不知为何来。辛苦到头却发现追求成功的阶梯搭错了墙。因此，我们务必掌握真正的目标，并拟订目标的过程，澄明思虑，凝聚继续向前的力量。为了使管理人员正确认识PDCA管理工具，我们制订了评判标准，客观评价运用PDCA原理的管理项目的科学性、真实性及其效果。评判标准应把握以下几个方面问题。

1.正确应用品管工具。四个阶段的八个步骤应有具体的品管工具，而且运用合理、准确。

2.执行时间的科学性。在同一张表单上记录着PDCA的全过程是不客观的，持续改进一定是指在一定的时间范围事物发生的改变，PDCA四个阶段及其八个步骤分别在不同的时间段执行，所以不可能在同一时间形成相关的资料。

3.佐证资料的客观性。发现某一问题需要开展PDCA管理来改进时，首先落实一个职能部门制订具体的改进方案，如果是一个重大的方案，可能在院长办公会议或行政办公会议或职能部门工作会议上讨论通过，如果涉及广大职工的利益时还在职工代表大会上表决通过，在全体中层会议上宣布，然后由执行的部门负责落实。在执行过程中，单位的监管部门要定期进行检查，并对检查结果进行分析、反馈，向制订方案的职能部门或单位领导汇报。如果取得实效，将方案一以贯之，持续执行；反之，应重新修改方案。在这个事件的PDCA管理过程中，得到的原始资料决不会是在一张纸上，而是从以下的资料中得到体现：院长办公会议的记录本、行政办公会议的记录本、职工代表大会的议程和资料、中层干部会议记录本、监督检查部门的每一次检查记录、分析汇报材料等，各种资料的时间跨度依事件的大小而各不相同。

医疗质量管理已受到医疗行业的高度重视，管理专家不断探索管理手段，取得了实效[11,12]，而PDCA循环将进一步提高我们对其他管理手法的理解和科学运用，促进医疗质量的持续改进。

1 吴洁人，邵征洋，韩颖，等.FMEA在医疗质量管理中的应用[J].浙江中西医结合杂志，2012,22(3):235-238

2 厉学敏，戴雪妙，林芳.品管圈活动在抢救室备用药品管理中的应用[J].医院管理论坛，2013,30(5):39-41

3 潘小良，宋朝晖，梁巧米.PDCA循环在临床输血管理中的应用[J].医院管理论坛，2012,29(8):34-36

4 陈姬雅，叶丽萍，朱玲凤，等.应用六西格玛方法提高临床路径入径率[J].中华医院管理杂志，2009,25(12):813-814

5 阎妍.PDCA循环在我院临床路径管理中的应用[J].医院管理论坛，2013,30(10):36-38

6 杨敬主编.浙江省综合医院等级评审标准（2010版）[M].杭州：浙江科学技术出版社（第一版），2010

7 张晓洁，贾慧民，王莹，等.PDCA循环在非计划再次手术医疗质量管理中的探索应用[J].新疆医学，2013,43(7):147-149

8 竺红宇，邓世红，张萍，等. PDCA循环法在提高医院患者满意度中的应用[J].检验医学与临床，2013,10(12):1618

9 许建国，朱华，束余声，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用——以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012,32(12):57-59

10 Birkmeyer JD，Hamby LS，Birkmeyer CM，et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery?[J].Arch Surg，2001,(136):405-411

11 易利华，黄培，胡敏敏，等.以精细化管理为抓手 全面提升医疗质量内涵[J].中国医院，2012,16(9):32-34

12 居蓉，何俊.以痕迹管理为抓手 促进医疗质量管理的精细化[J].江苏卫生事业管理，2013,24(5):34-35