孙 晶 SUN Jing

孙 锟 SUN Kun

陈 笋 CHEN Sun

超声心动图评价膜周部室间隔缺损瘤样组织的形态学研究

孙 晶 SUN Jing

孙 锟 SUN Kun

陈 笋 CHEN Sun

目的采用超声心动图技术观察膜周部室间隔缺损处瘤样组织的形态学特征，并探讨其与膜周部室间隔缺损自然闭合的关系。资料与方法1873例膜周部室间隔缺损患儿经超声心动图全面显示缺损及其周围组织的形态，观察缺损处有无三尖瓣组织附着或假性室隔瘤形成，并比较不同形态的膜周部瘤样组织缺损仍然开放的可能性及自然闭合率。结果本组患儿膜周部室间隔缺损总体自然闭合率为18.3%（343/1873），平均自然闭合年龄为（39.8±30.9）个月；膜周部瘤样组织形成率为81.5%（1526/1873）。膜周部室间隔缺损形态多样，缺损右心室面有不同程度的条索样组织附着。单纯三尖瓣组织附着372例，自然闭合率为28.5%（106/372）；假性室隔瘤461例，自然闭合率为51.4%（237/461）；两组患儿在11个月内膜周部室间隔缺损未自然闭合率差异无统计学意义（χ2=0.07, P＞0.05），12个月以后膜周部室间隔缺损未自然闭合率差异有统计学意义（χ2=7.76, P＜0.01）。结论膜周部瘤样组织为膜周部室间隔缺损自然闭合的重要机制，1岁以后假性室隔瘤形成者较单纯三尖瓣组织附着者膜周部室间隔缺损更易于自然闭合。

室间隔缺损；膜周部瘤样组织；自然闭合；超声心动描记术，多普勒，彩色

膜周部瘤样组织（aneurysmal tissue of the ventricular membranous septum, ATVMS）是膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect, PMVSD）自然闭合或部分关闭的重要机制[1]。若超声心动图发现缺损处有ATVMS形成提示患儿预后良好。ATVMS实质为邻近膜部室间隔的三尖瓣组织粘连或条索状组织附着于缺口上，其形态多种多样，既往研究多集中于ATVMS的形成率及形成时间上，对其形态学研究较少。本研究通过回顾1873例PMVSD患儿的超声随访资料，观察ATVMS的形态学特征，旨在进一步研究PMVSD自然闭合的机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2001-09～2006-12在新华医院小儿心血管科门诊接受心脏超声检查并进行随访的1873例PMVSD患儿，其中男1027例，女846例；初次就诊年龄0.5～183个月，平均（21.60±18.08）个月；随访间隔为6个月～2年，随访至2009-03，随访时间最短2个月，最长82个月。所有患儿均经病史、体格检查、彩色多普勒超声心动图检查明确诊断，部分PMVSD患儿伴有其他简单心脏畸形，见表1。随访中如发现以下手术指征，均建议行室间隔缺损介入封堵术或外科手术关闭缺损：①患儿出现严重的心功能衰竭症状，彩色多普勒超声心动图检查提示存在严重肺动脉高压（肺动脉收缩压＞60 mmHg）；②长期生长发育落后、易反复发生呼吸道感染、明显心功能不全症状，彩色多普勒超声心动图检查提示存在持续肺动脉高压（肺动脉收缩压＞36 mmHg）6个月以上；③随访2年心脏超声检查提示室间隔缺损直径无明显变化，且患儿年龄已达学龄期；④因室间隔缺损继发并发症致左心室流出道或右心室流出道梗阻、主动脉瓣中度以上反流。

表1 1873例PMVSD患儿的临床症状

1.2 仪器与方法 采用Hewlett-Packard Sonos7500、iE33超声仪，患儿取平卧位或左侧卧位，选择S4（探头频率4 MHz）及S5-1探头（探头频率5 MHz），经剑突下、心尖四腔及胸骨旁四腔切面显示PMVSD及其周围组织形态，观察缺损处缺损右心室面处有无三尖瓣组织附着或假性室隔瘤形成，彩色多普勒血流显像观察缺损处的血液分流情况。

VSD自然闭合诊断标准：①临床诊断，出生后典型的心杂音在随访过程中消失；②超声心动图诊断，二维超声心动图检查VSD在右心室面的膜部瘤有无破口，彩色多普勒血流显像未显示穿隔血流或脉冲多普勒沿室间隔右心室面未测及异常高速血流。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，以Kaplan-Meier生存曲线评价不同形态的ATVMS的自然闭合率，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PMVSD的自然闭合 本组1873例患儿中，343例经随访证实PMVSD自然闭合，总自然闭合率为18.3%；492例患儿随访2～82个月[平均（23.8±15.9）个月] PMVSD未自然闭合，仍在随访中，1038例患儿接受手术治疗。本组所有确诊自然闭合的患儿中，闭合年龄最小1个月，最大16.6岁，平均（39.8±30.9）个月。

2.2 ATVMS的形态观察 对所有患儿的ATVMS形成情况进行分析发现：1526例ATVMS形成，总体形成率为81.5%，其中最终自然闭合343例（22.5%），未自然闭合1183例（77.5%）。缺损处无明显组织附着347例（18.5%），无一例自然闭合。PMVSD形态多样，1526例缺损边缘较周围室间隔稍隆起增厚，缺损右心室面有不同程度的条索样组织附着，890例可见单纯三尖瓣组织覆盖缺损，但凸向右心室程度不明显并呈盘状（图1）；636例可见明显的囊袋状组织向右心室凸出，即假性室隔瘤（图2），分流口位于瘤体顶端、上方或下方。所有类型的ATVMS凸向右心室的程度均随心动周期变化，收缩期凸向右心室程度明显，舒张期凸向右心室程度减小。临近的三尖瓣隔瓣组织增厚，活动度减小，甚至变得有“黏性”附着于已形成的ATVMS上。

图1 男，8个月，PMVSD，右心室侧见盘状ATVMS形成（箭）但未自然闭合。RA：右心房；LA：左心房；RV：右心室；LV：左心室；ATVMS：膜周部瘤样组织

图2 男，4.5岁，PMVSD伴ATVMS形成但未自然闭合，右心室侧见假性室隔瘤形成（箭）

2.3 ATVMS与PMVSD自然闭合的关系 为进一步明确ATVMS与PMVSD自然闭合的相关性，依据PMVSD瘤样组织形态分为单纯三尖瓣组织附着（未形成瘤样）和附着组织形成瘤样（假性室隔瘤形成）。为排除室间隔缺损延伸方向、缺损大小、分流情况及并发症等因素对自然闭合的影响，用Kaplan-Meier生存曲线（图3A）估计两组患儿在未实施手术的情况下（即随访结局为自然闭合或未自然闭合仍随访中）缺损仍然开放的可能性，单纯三尖瓣组织附着组未自然闭合率为71.5%，显著高于假性室隔瘤组的未自然闭合率48.6%（χ2=6.36, P＜0.05）。两组患儿在11个月PMVSD未自然闭合率差异无统计学意义（χ2=0.07, P＞0.05）（图3B），12个月以后PMVSD自然闭合率差异有统计学意义（χ2=7.76, P＜0.01）（图3C）。见表2。

表2 单纯三尖瓣组织附着与附着组织形成瘤样患儿PMVSD自然闭合情况比较[n(%)]

图3 Kaplan-Meier生存曲线。A～C分别为两组总体、前11个月及11个月后缺损仍然开放的可能性比较

3 讨论

国外研究报道PMVSD的自然闭合率为6%～50%[2-7]，受调查人群、随访时间、初次就诊年龄等因素均对自然闭合率有影响。本组1873例PMVSD患儿中，343例经过长期随访和影像学检查证实为自然闭合，自然闭合率为18.3%，略低于文献报道的结果，可能与本研究并非所有病例从出生后即开始随访、随访时间有限及研究所在单位的高转院接收率有关。Krovetz[8]认为PMVSD在1岁以内最易闭合，10岁以后很少发生自然闭合。van den Heuvel等[6]报道1岁以后仍然能发生PMVSD自然闭合，但自然闭合率逐年降低。Campbell[9]报道26～31岁仍有自然闭合发生，但这一情况十分罕见。本研究结果显示，PMVSD的自然闭合年龄为1个月～16.6岁。

ATVMS为PMVSD自然闭合的重要机制，大多形成于出生后4～6个月[1]；也有报道显示胎儿期即有ATVMS形成，直至出生后完全成形而达到自然闭合[10]。VSD时从左心室到右心室的高速射流使缺损处的内皮变得粗糙，血小板不断沉积于此处，最终达到闭合。高速射流还对三尖瓣隔叶造成损伤，使其变得有“黏性”，并附着于缺损边缘从而关闭或部分关闭缺损。ATVMS的形成减小了VSD缺损直径而大大减少了血液分流，从而改善了患者的临床症状。若超声心动图发现有ATVMS形成提示预后良好，心导管和手术时间可以向后推迟，并定期监测其生长情况，有时甚至可以完全闭合缺损而避免手术。然而，ATVMS形态多样，周蕾等[11]将ATVMS分为漏斗型、隧道型、瘤型、罩伞型，并比较了不同形态的ATVMS介入封堵成功率，但对不同ATVMS形态与室间隔缺损自然病程的关系的研究鲜有报道。

单纯PMVSD伴有ATVMS形成者占47%～77%[12]。本研究中，ATVMS形成率为81.5%，与Espinoza等[10]的报道结果相似（77%），这可能是由于本研究认为广义的ATVMS应包括缺损处有部分三尖瓣组织附着未形成明显瘤样及缺损处附着组织明显成瘤样（即假性室隔瘤形成）两种形态，而后者形成率为34%，与Miyake等[1]的报道结果相似（47%）。PMVSD伴有ATVMS形成者自然闭合率为22.5%，本组缺损处无明显组织附着患儿无一例发生自然闭合。

对ATVMS两种形态进行分析时发现，单纯三尖瓣组织附着与假性室隔瘤形成者在随访期内缺损仍然开放的可能性均呈逐渐降低趋势，前者缺损仍然开放的可能性高于后者，但两者在11个月以内无显著差异，12个月以后两者差异才逐渐明显，提示在1岁以内，ATVMS两种形态间的自然闭合率无显著差异；而1岁以后假性室隔瘤形成者较单纯三尖瓣组织附着者更易于自然闭合，其可能原因为1岁以内的VSD患儿肺动脉阻力尚未完全下降，左心室与右心室压力阶差相对较小致分流量相对较小，对缺损处的冲击力也小，故ATMVS两种形态上发生自然闭合的可能性相差不大。1岁以后随着患儿年龄增长，肺动脉阻力完全下降，左心室与右心室压力差增大致分流量加大，对缺损处的冲击力也随之增强，膜部假性室隔瘤显然比单纯三尖瓣组织附着更为牢固，更能阻挡分流，从而使其自然闭合的可能性比后者高。然而使其具体机制尚未阐明。

此外，PMVSD自然闭合是一个长期漫长的过程，本研究随访时间有限，经过更长的随访，自然闭合率也可能会增加；ATVMS与自然闭合关系紧密，但不是判断发生自然闭合的唯一线索，临床医师还应该根据患儿的年龄、缺损大小及部位以及是否合并心功能衰竭、左心室-右心房分流、主动脉瓣脱垂、主动脉瓣下纤维嵴等其他并发症综合判断。

总之，ATVMS是PMVSD自然闭合的重要机制，应包括缺损处有部分三尖瓣组织附着未形成明显瘤样及缺损处附着组织明显成瘤样两种形态。1岁以内，ATVMS两种形态间的自然闭合率无显著差异；而1岁以后瘤样形态者较单纯三尖瓣组织附着未形成瘤样形态更易于发生自然闭合。

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（责任编辑 张春辉）

Evaluation of Morphological Characteristics of Perimembranous Ventricular Septal Defect Using Ultrasonic Cardiogram

PurposeTo observe the morphological characteristics of perimembranous ventricular septal defect (PMVSD) and the aneurysmal tissue using echocardiography, and to explore their relationships with spontaneous closure of PMVSD.Materials and Methods1873 patients diagnosed as PMVSD underwent echocardiography with the defect and its surrounding tissues well displayed, aneurysmal tissue of the ventricular membranous septum (ATVMS) was observed and divided into two morphotypes as tricuspid tissue attachment and aneurysm deformation in order to compare the remaining open probability of defects and the spontaneous closure rate between different types.ResultsSpontaneous closure was observed in 18.3% (343/1873) patients at an average age of (39.8±30.9) months, and the rate of ATVMS formation was 81.5% (1526/1873). PMVSDs appeared as a wide variety of morphological forms, and the defect of right ventricle was attached with varying degrees of cable-like tissues. The rate of spontaneous closure was 28.5% (106/372) in patients with tricuspid tissue attachment compared with 51.4% (237/461) in patients with aneurysmal deformation. The difference of the probability of spontaneous closure between the two groups was significant when subjects were elder than 12 months old (χ2=7.76, P＜0.01) but not signifcant when younger than 11 months old (χ2=0.07, P＞0.05).ConclusionATVMS can be considered as an important mechanism of spontaneous closure of PMVSD. After one year old, patients with aneurysmal deformation have higher probability of spontaneous closure than those with tricuspid tissue attachment.

Heart septal defects, ventricular; Aneurysmal tissue of the ventricular membranous septum; Spontaneous closure; Echocardiography, Doppler, color

新华医院小儿心血管科 上海 200092

孙 锟

Department of Pediatric Cardiology, Xinhua Hospital, Shanghai 200092, China

Address Correspondence to: SUN Kun

E-mail: sunkun@xinhuamed.com.cn

R541.1；R445.1

2013-06-03

修回日期：2013-10-29

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第2期：102-105

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(2): 102-105

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.02.007