高敬 王彩荣 高承梅 李晓辉 刘晶 华琦

.临床研究.

拟行神经外科坐位手术患者术前经食管超声心动图检查的应用体会

高敬 王彩荣 高承梅 李晓辉 刘晶 华琦

目的 探讨经食管超声心动图(TEE)在拟行神经外科坐位肿瘤切除术患者术前应用中的意义。方法 2010年7月至2013年5月,首都医科大学宣武医院神经外科住院拟行听神经瘤及脑膜瘤切除术患者33例。所有患者均于术前行经胸超声心动图(TTE)及TEE结合右心声学造影检查,观察卵圆孔未闭(PFO)的发生情况。患者行右心房声学造影检查时,左心房内一个切面同时出现3个气泡定义为阳性,即PFO。术后随访脑栓塞情况。结果 (1)所有33例患者中有22例(66.7%)检出PFO；(2)TTE检查：仅1例(3.0%)患者检出PFO；(3)TEE检查：20例(60.6%)患者检出PFO；(4)TEE结合右心声学造影：共有22例(66.7%)患者可见心房水平的右向左分流征；(5)共7例患者行坐位手术,另26例患者行侧卧位手术。无1例患者术后出现脑栓塞。结论 合并PFO是神经外科坐位肿瘤切除术的绝对禁忌证。术前TEE结合右心声学造影检查可明确检出PFO,对于及时调整手术方式,避免坐位手术可能出现的空气栓塞有决定性作用,应常规应用。

超声心动描记术,经食管； 卵圆孔,未闭； 坐位手术

后颅凹肿瘤是神经外科领域非常严重的疾患,手术难度大,风险高,术后并发症多［1］。采用坐位手术进行肿瘤切除可因脑脊液重力下移使术野清晰,提高手术成功率。然而,伴随而来的手术并发症空气栓塞,尤其脑栓塞极为严重,致死率、致残率高［2］。脑栓塞的主要原因是手术视野中的静脉和心脏之间存在负压力梯度,当静脉破损出血时,空气逆流入血管内,形成气栓,气栓通过未闭合的卵圆孔进入左心,最终导致脑栓塞。因此,术前及时发现卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是避免脑栓塞的重要手段。本研究旨在应用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)结合右心声学造影,明确PFO诊断的意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2010年7月至2013年5月首都医科大学宣武医院神经外科拟行坐位肿瘤切除术的听神经瘤或脑膜瘤患者33例。其中男性15例,女性18例,年龄16～64岁,平均(53.8±15.5)岁,体质量47～74 kg。所有患者均由神经外科结合病史及影像学检查术前诊断为听神经瘤或脑膜瘤(其中听神经瘤21例,脑膜瘤12例)。

1.2 仪器与方法

超声检查采用彩色多普勒超声成像仪(iE33型,Philips公司,荷兰),经胸探头为变频探头,频率2.0～4.0 MHz。使用经食管多平面相控阵变频探头,频率2.0～7.0 MHz,探头晶片可在0～180°内旋转,超声束在360°方位内全面扫查心脏及大血管结构,旋转角度同步显示于影像。

1.2.1 经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查 大动脉短轴切面,胸骨旁四腔切面以及剑下双房切面观察房间隔卵圆孔是否闭合。PFO时,卵圆瓣呈部分游离状态,卵圆瓣上缘与继发隔之间贴合不完全,两者间出现狭长的斜行裂缝。彩色多普勒显像经斜行裂缝可见左向右分流。

1.2.2 TEE检查 患者在检查前禁食水6 h。取左侧卧位,以防分泌物吸入气管。利多卡因胶浆咽部表面麻醉后,于患者牙齿间放置口垫,将探头插入食管中段取双心房水平切面,可见左、右心房呈水平排列的房间隔,调整探头至90°～110°方位上的上、下腔静脉入口切面,观察上腔静脉开口及右心房情况。此切面还可清楚观察卵圆孔瓣的纵向结构,其下缘与原发隔相延续,其上缘与继发隔相重叠。若卵圆瓣呈部分游离状态,卵圆孔瓣上缘与继发隔之间失去贴合,两者之间出现狭长的斜行裂缝,即为PFO。彩色多普勒显像经斜行裂缝可见左向右分流。

1.2.3 右心声学造影 TEE检查中,经右侧肘正中静脉注射质量分数为5%的葡萄糖注射液(9 ml)与空气(1 ml)震荡混合产生的声学对比剂,依次见右心房、右心室顺序显影,如果1～3个心动周期左心房内一个切面同时出现3个气泡则定义为阳性,即PFO。

所有超声检查结果均由两名有经验的超声医师进行判定。

2 结果

2.1 超声心动图检查结果

TTE检查显示,仅1例(3.0%)患者经胸检出PFO；TEE检查显示,20例(60.6%)患者经食管二维超声结合彩色多普勒显像检出PFO存在(图1)；TEE结合右心声学造影：22例(66.7%)患者右心声学造影可见心房水平的右向左分流征(图2)。

图1 A：经食管二维超声检出PFO存在像即可确定PFO存在；B：经食管二维超声结合彩色多普勒超声显像可见PFO处左向右分流信号(箭头所示)

图2 右心声学造影可见心房水平的右向左分流征(箭头所示)

2.2 随访结果

7例无PFO患者行坐位手术,余26例患者行侧卧位手术。所有坐位手术患者均未出现术后空气栓塞并发症。

3 讨论

后颅凹肿瘤采用何种手术体位,与手术成功与否关系十分密切,既要保证术野显露明显,又要使患者舒适,且不影响正常的循环、呼吸及神经功能。1913年,Demertal首先将神经外科手术坐位体位引入神经外科,1928年Frazier在美国推广使用［3］。松果体区、脑桥小脑角、小脑半球和第4脑室的肿瘤行坐位手术的优势在于,重力作用下脑脊液和静脉引流通畅,小脑半球相应下移。因此,手术野暴露得很清楚。然而坐位手术时,头高于心脏水平,重力作用使静脉压力低于大气压,颅内静脉压均处于负压状态,空气易从损伤的静脉进入循环系统。持续进入的空气会出现肺空气栓塞,引起肺动脉高压,从而使右心房压力升高超过左心房［4-5］。当患者本身存在PFO时,卵圆孔瓣左移与继发隔分离导致卵圆孔开放,产生血液心房水平右向左分流,右心房内空气可直接通过未闭的卵圆孔进入左心房,从而进入体循环,导致脑栓塞［6-7］。国外报道坐位手术时空气栓塞的发生率高达25%［8-9］。

由此可见,术前明确诊断PFO对于避免脑栓塞至关重要。目前临床上对心脏结构与功能的评价,主要通过超声心动图。但常规TTE对于PFO的诊断存在很大局限性。主要是由于TTE检查时,声束容易与房间隔平行,使得房间隔中部卵圆窝显示不清,造成漏诊。TEE是近年来发展起来的一项超声新技术,由于探头位于食管下段与心脏相邻,可以清晰显示心脏结构。本研究结果显示,通过TTE在脑肿瘤患者中PFO检出率仅为3.0%,而TEE的PFO检出率却高达60.6%,提高了20倍。

在临床上有部分PFO患者属于功能性闭合,此时TEE可能不能观察到卵圆孔瓣上缘与继发隔之间的斜行裂缝,造成漏诊。此时可结合右心声学造影提高PFO的诊断率。本研究显示,TEE诊断PFO患者均为造影阳性,而2例TEE未诊断PFO的患者造影也呈阳性。使得PFO的诊断率进一步提高。在随访中,所有11例无PFO脑肿瘤患者中,7例行坐位手术,另4例因其他原因未行坐位手术。26例诊断PFO患者行侧卧位手术。术后所有坐位手术患者均未出现空气栓塞并发症。由此可见,明确后颅凹肿瘤患者是否合并PFO,对于正确选择手术方式非常重要,一方面提高手术成功率,另一方面可避免脑栓塞的严重并发症。

总之,神经外科坐位手术术后空气栓塞的发生与是否存在PFO密切相关［10-11］。因此术前行心脏超声检查了解卵圆孔是否闭合十分必要。若术前明确诊断PFO,则调整手术体位为侧卧位,可避免脑栓塞的发生。否则可行坐位手术。由此表明,TEE结合右心声学造影可提高PFO检出率,对于降低后颅凹占位手术的脑栓塞并发症至关重要,效果明显优于TTE。

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Preoperative application of transesophageal echocardiography in patients undergoing sitting-position neurosurgery

Gao Jing,Wang Cairong,Gao Chengmei,Li Xiaohui,Liu Jing,Hua Qi.
Department of Cardiology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China

Objective To evaluate the efficacy of preoperative application of transesophageal echocardiography(TEE)in patients undergoing sitting-position neurosurgery.Methods This study involved 33 acoustic neuroma patients who were referred to neurosurgery.Transthoracic echocardiography, transesophageal echocardiography and right heart contrast echocardiography were performed preoperatively to identify patent foramem ovale(PFO),a contraindication for sitting-position procedure.The contrast study was considered positive if≥3 microbubbles appeared in the left atrium.Results (1)Of the 33 acoustic neuroma patients,22(66.7%)had PFO.(2)Only 1 PFO(3.0%)was detected by TTE.(3)Twenty PFO patient(60.6%)were confirmed by TEE.(4)When TEE plus right heart contrast echocardiography was utilized,PFO was identified in 22 patients(66.7%).(5)According to echo exam,7 patients underwent sitting-position procedure and others had lying-position procedure performed.No cerebral embolism occurred during or after the procedure.Conclusions TEE combined right heart contrast echocardiography is more sensitive for preoperatively detecting PFO,and which is necessary to the sittingposition neurosurgery.

Echocardiography,transesophageal； Foramen ovale,patent； Sitting-position

Hua Qi,Email：huaqi5371@medmai.com.cn

2014-04-11)

(本文编辑：谭潇)

This work was supported by a grant from the High Level Training Program Sponsored by Beijing Health Bureau (No.2011-3-090)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.009

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2011-3-090)

100053北京,首都医科大学宣武医院心脏科

华琦,电子邮箱：huaqi5371@medmail.com.cn