李广平

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再议aVR导联的临床应用意义

李广平

心电描记术； 急性冠状动脉综合征； 高血压,肺性； aVR导联

aVR导联在体表心电图(electrocardiograph, ECG)中的地位长时间以来没有受到足够的重视, aVR导联大多仅用于窦性心律的判别上,将aVR导联P波的倒置作为窦性心律诊断的必备条件之一。近年来,人们逐渐注意到了aVR导联在急性冠状动脉综合征、心律失常、心室肥厚和肺动脉高压等方面的诊断或鉴别价值。本文就aVR导联近年来在临床中的应用价值作一介绍。

1 aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的意义

近来有人注意到了aVR导联与宽QRS波心动过速等心律失常事件的关系。Vereckei等［1］提出了根据宽QRS波心动过速发作中ECG上的aVR导联是否具有初始向上的R波进行的分析表明,如果心动过速发作中的aVR导联表现初始向上的R波则考虑室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)的诊断的话,在127例aVR导联具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中,最终正确诊断VT的可达到124例,具有较高的敏感度和特异度。同时,在291例aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速的诊断中,仍然有189例最终诊断VT。这表示,凭借aVR导联中具有起始R波的QRS波诊断VT的准确率较高,但是aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速,仅有三分之一为室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT),仍然有近三分之二为VT的可能。

Jastrzebski等［2］比较了不同的宽QRS波心动过速鉴别方法的敏感度、特异度和准确度。使用的鉴别方法包括Brugada鉴别法、Bayesian鉴别法、Griffith鉴别法、aVR形态鉴别法和R波峰时间(R wave peak time,RWPT)鉴别标准等。他们回顾分析了204例确诊患者的260份宽QRS波心动过速ECG,对不同的5种鉴别宽QRS波心动过速的方法进行比较,分析不同判断方法的敏感度、特异度、准确度。在260份ECG中,159份为VT,101份为SVT,不同的鉴别方法的准确度相似,只是RWPT鉴别法的准确度较Brugada鉴别法低(68.8%比94.2%,P=0.04)。RWPT鉴别法的敏感度(60%)低于Brugada(89%)、Griffith(94.2%)和Bayesian鉴别法(89%,均为P＜0.001)。Griffith鉴别法的特异度(39.8%)低于RWPT(82.7%)、Brugada (59.2%)和Bayesian(52.0%)鉴别法(均为P＜0.05)。该头对头的5种宽QRS波心动过速的鉴别方法的对比研究提示,与Brugada鉴别方法相比,5种鉴别方法具有中等水平的准确度,而新的鉴别方法并没有显示出优于Brugada法的准确度,但敏感度、特异度依据不同方法而异。

Vereckei等［1］较早注意到了这一心电学特点,提出了宽QRS波心动过速的QRS波起始40 ms (Vi)和终末40 ms(Vt)振幅的比值作为心动过速起源判断标准的方法(图1)。他们的研究提示,如果在QRS波振幅明显的导联,Vi/Vt＞1,则支持SVT的诊断,反之Vi/Vt＜1则支持VT的诊断。

图1 Vi/Vt的测量方法［1］A：QRS波起始40 ms的振幅(Vi)和QRS波终末40 ms的振幅(Vt)的比值大于1,提示SVT的诊断；B：Vi/Vt的比值小于1,提示VT的诊断

林涛等［3］应用aVR单导联4步鉴别法,对比电生理检查的确诊结果,对113例宽QRS波心动过速的ECG作了判别。aVR单导联4步鉴别法的鉴别步骤如下(支持VT)：(1)aVR导联表现初始向上的R波；(2)aVR导联初始的r或q波的宽度＞40 ms；(3)aVR导联的QRS波为负向主导波时,初始向下的除极波上存在切迹；(4)aVR导联上心室激动速率比,即Vi/Vt≤1。将该4步鉴别法与Brugada和Vereckei的4步鉴别法进行了比较,结果显示113例宽QRS波心动过速患者的ECG,31例为SVT,82例为VT,鉴别诊断VT的准确度为91.2%,敏感度和特异度分别为90.2%和77.4%,诊断的准确度和敏感度高于Brugada和Vereckei的4步鉴别法(P＜0.05),Vereckei的4步鉴别法的特异度高于aVR导联鉴别法和Brugada鉴别法,而aVR导联4步鉴别法与Brugada鉴别法的特异度差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 aVR导联对急性冠状动脉综合征的诊断价值

aVR导联的意义在很长时间内都被忽视了,早年的ECG对右心室肥大、右束支传导阻滞和“心内膜下心肌梗死”等发现aVR导联的QRS波有增高和加宽及ST段抬高。近年来,人们更新了心内膜下心肌梗死(myocardial infarction,MI)的概念,接受了非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction,NSTEMI)的概念,也将aVR导联的抬高作为NSTEMI的ECG表现之一。同时由于冠状动脉造影和介入技术的普及和发展,人们发现12导联ECG中广泛导联的ST段压低、aVR导联ST段抬高通常可能是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)左主干病变和弥漫血管病变的ECG表现之一,aVR导联的ECG变化具有一定的临床预后意义［4］。

D'Ascenzo等［5］荟萃分析了有关的多支病变ECG预测因子的17项临床研究,共计有22 740例患者纳入到综合分析之中,11项研究对象是ACS患者(17 896例),6项研究对象是稳定型心绞痛患者(4 844例)。他们的研究结果显示,在ACS组中的左主干病变和三支血管病变分别占12%和25%,入院时有心力衰竭和aVR导联ST段抬高是左主干和三支血管病变最强的预测因子；在稳定型心绞痛的患者左主干或三支血管病变占36%,其有力的预测因子是应激试验中心肌缺血范围扩大、aVR和V1导联的ST段抬高程度。Nough等［6］对典型胸痛发作6 h内CCU住院的400例患者的ECG做了分析,结果显示可疑ACS患者中31%表现aVR导联ST段抬高,而抬高程度超过0.1 mV的占所有患者的34.7%。左主干病变患者aVR导联ST段抬高＞0.1 mV的发生率很高,男性和女性患者分别是40.7%和43.8%。该研究结果还提示,在男性患者中,aVR导联ST段抬高＞0.1 mV与冠状动脉病变的血管支数有明显的相关性,而在女性则未显示明显相关性。冠状动脉造影对比结果提示,aVR导联ST抬高预示左主干病变中的敏感度、特异度和阳性预测值分别是62.7%、73.6%和25.8%。

Kosuge等［7］对367例NSTE-ACS患者的ECG进行记录和分析,其中有92例患者入院时ECG上aVR导联ST段抬高≥0.5 mm,另外的275例患者没有aVR导联ST段抬高。aVR导联ST段抬高的患者中,有50例在入院后6 h内ST段回落＞50%,另外的42例则没有。他们对aVR导联ST段是否恢复进行分析发现,ST段不恢复与老年、广泛的ST段压低(非aVR的其他导联)、肌钙蛋白T明显升高、左主干和(或)三支冠状动脉血管病变、30 d临床不良事件(如死亡、再梗死和紧急血运重建等)有关。多变量分析显示,aVR导联ST段不恢复是30 d死亡和再梗死的独立预测因子(HR 5.62,P= 0.018)。Kosuge等［8］的另1项研究对501例NSTEACS行冠状动脉造影患者的入院时12导联ECG的ST段偏移和最宽QRS时间做了测量,造影显示96例患者有左主干或三支血管病变。多变量分析表明,以QRS时间＞90 ms、aVR导联ST段抬高≥0.5 mm和肌钙蛋白T升高判定左主干或三支血管病变的敏感度分别是88%,76%及54%,而特异度分别是88%,86%及71%。因此,aVR导联的ST段抬高可以作为NSTE-ACS是否存在左主干或三支血管病变的判断指标,而ST段6 h不恢复是30 d死亡和再梗死的预测指标。

3 下壁MI患者aVR导联对梗死相关动脉的判定意义

一项对5 683例MI发病6 h内的ACS患者12导联ECG的分析(APEX-AMI试验)［4］显示,aVR导联的ST段偏移与AMI的90 d死亡的预后相关,其中aVR导联ST段的抬高与下壁AMI的90 d死亡相关,而ST段的压低与非下壁AMI的死亡事件有关,AMI患者的aVR导联ST段抬高与左主干病变和多支冠状动脉血管病变有关。aVR导联ST段抬高在左回旋支闭塞而致的下壁AMI中也很常见,下壁AMI者该导联ST段改变在鉴别下壁AMI的梗死相关动脉是左回旋支还是右冠状动脉很有意义,下壁AMI伴有ST段压低者梗死相关动脉70%是左回旋支,敏感度和特异度分别是70%和94%［9］。关注下壁AMI患者的aVR导联ST压低是否存在,有助于判断梗死相关动脉是否是左回旋支,可以对患者的预后进行临床预判断。

4 aVR导联在右心室肥厚和肺动脉高压诊断中的作用

肺动脉高压和右心室肥厚(right ventricular hypertrophy,RVH)对心脏病预后的影响越来越受到关注。Kope'c等［10］对连续入选的23例特发性肺动脉高压患者［平均年龄(49.8±16.3)岁］的ECG和心脏磁共振显像(cardiac magnetic resonance, CMR)进行了分析,ECG的诊断通过CMR方法所得到的右心室质量指数和右心室舒张容积指数进行校正。在鉴别患者的RVH方面,V1和aVR导联R波高度、肢体II导联P波高度和V1导联的心室激动时间具有诊断价值。V1导联心室激动时间＜0.01 s可以排除RVH,而V1导联R波高度＞6 mm和V1导联R/S＞1,aVR导联R波高度＞4 mm,V5导联R/S与V1导联R/S比值＜0.04,Ⅱ导P波高度＞2.5 mm可以确定存在RVH。仅V1导联的心室激动时间与右心室扩张(right ventricle dilation,RVD)有关,如果该值＞0.045 s,即可确定RVH的诊断［10］。

Kukla等［11］回顾分析了292例确诊的急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)患者的ECG特征性变化,其中男性183例,女性109例,平均年龄(65.4±15.5)岁,292例患者中有33例死亡,73例住院期间发生并发症。基于ESC危险分层,该研究有75例(25.7%)为高危、163例(55.8%)中危和54例(18.5%)低危。对发生住院期间并发症病例的分析显示,有住院期间并发症的大多是发生在有下列ECG异常的患者,即心房颤动、具有S1Q3T3征象、V2～V4导联T波倒置、Ⅲ和V1、aVR导联ST段压低、V1导联显示为qR型QRS波、完全性右束支传导阻滞(complete right bundle branch block, CRBBB)、广泛导联ST段压低、较多的深倒T波等［11］。经多变量分析表明,倒置T波深度之和、倒置T波的导联数、CRBBB、V1和aVR导联ST段抬高,是APE患者住院期间发生并发症的独立预测因子,而负向T波深度之和、倒置T波的导联数和V1导联的ST段抬高是住院期间死亡的独立预测因子。通过ECG表现,如心动过速、V2～V4导联ST-T变化、CRBBB、S1Q3T3征象、RVD或RVH等均可以作为APE危险度评估的ECG指标［12］。

总之,aVR导联形态特征可以作为宽QRS波心动过速简单实用的鉴别指标,aVR导联ST段的变化也可以帮助判定ACS患者病变血管的特征和预后,aVR导联R波幅度和ST段抬高对肺动脉高压和RVH临床事件及预后判定具有临床应用价值。

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Electrocardiography； Acute coronary syndrome； Hypertension,pulmonary； aVR lead

Reconsider the significance of aVR lead in clinical application

Li Guangping.
Department ofCardiology,the Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin Institute of Cardiology,Tianjin 300211,China

Li Guangping,Email：tjcardiol@126.com

2013-11-21)

(本文编辑：周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.002

300211天津医科大学第二医院心脏科天津心脏病学研究所

李广平,电子信箱：tjcardiol@126.com