陈朝华(综述)，韦兴中(审校)

(广西中医药大学附属瑞康医院肝胆腺体外科，南宁 530001)

目前保乳手术因创伤小已经被广泛应用于临床[1]，但部分患者保乳手术后存在不同程度的乳房畸形，对美容效果不满意。因此，乳腺癌保乳手术后如何修复乳腺局部缺损，以获得最佳的美容效果是外科医师所遵循的乳腺癌的治疗原则，而且还应学习乳房整形技术，因而肿瘤塑形外科应运而生，将邻近肌瓣修复技术与保乳手术相结合，使更多的乳腺癌患者既能够保留乳房，又能起到良好的美容效果[2-3]。该文就前锯肌肌瓣修补保乳手术后乳房局部缺损的应用综述如下。

1 前锯肌肌瓣作成肌瓣复合体的可行性

前锯肌是一块四边形的扁肌，位于胸壁的外侧面，该肌有多个起点，起于1～9肋骨的外侧面,且起点至止点逐渐增厚和变窄，利于复合瓣的形成和转移[4]，故将其翻转向胸前壁进行保乳术后修复乳房局部缺损是方便可行的。选用前锯肌肌瓣进行乳房局部缺损修复术时,是以肌的起点为基础,将肌齿的止点切断向锁骨中线处转移，实际应用中常将该肌受胸长神经和胸外侧动脉支配的3～6齿从止点处切断，其中第5肌齿的起点离锁骨中线最近且呈最长扁条状,将该肌齿卷成半球体形[5-6]以作为乳房最高部分，适当游离前锯肌肌瓣后作成球形或半球形肌瓣复合体来修补保乳术后的乳房局部缺损，并注意与健侧乳房对称，术区置引流管。实践表明，前锯肌肌瓣转移体有丰富的血供及神经支配,且能保持肌齿的完整性,加之可行的手术方法[7]，由此保证了复合瓣的成活及张力,并可较长时间保持其外形而不萎缩，且该部分被转移后,患侧既不会出现“翼状肩”，也能保持肩胛骨的旋转功能。

2 保乳术后乳房局部缺损修复的安全性和可行性

2.1保乳术后乳房缺损修复的安全性 乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织。欧洲癌症研究治疗协会曾对10 801例早期乳腺癌患者行随机保乳治疗与改良根治手术分析,随访13.4年,两组生存率、远处转移率和局部复发率没有区别[8]。现今大多数学者实行的改良保乳术满足传统保乳术的肿瘤学切除要求，只是同时加入了整形技术，即乳房修复再造技术，其安全性可以得到保障，所施行的改良保乳术后患者出现转移和复发现象至今未见报道。另外，现今很多关于乳腺癌保乳术后乳房局部缺损修复的术后并发症问题的研究，发现它们和保乳术后修复乳房缺损之间没有必然联系[9]。因而，保乳术后修复乳房局部缺损总体上是安全可靠的，且不影响后续的放疗、化疗及内分泌等治疗。

2.2保乳术后修补乳房局部缺损的可行性 对主观上强烈要求行保乳术的患者，术前行乳腺钼靶片或乳腺磁共振成像检查，对乳腺进行全面细致评价的临床意义至关重要[10]。大多数患者要求保乳术后既要保证复发率低又具有良好的美容效果[11-12]，故对存在以下因素的患者一般不宜行保乳修复术:既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗者；妊娠期患者；乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或疑为恶性的微小钙化灶者；病变广泛不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不影响美观的目的者；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。

3 术后并发症及其防治措施

前锯肌肌瓣修补保乳术后乳房局部缺损，除一般的外科并发症外，常发生皮瓣坏死、脂肪坏死、脂肪硬结液化、血管狭窄、血栓形成等。其中，最常见的并发症是不同程度的出现叶尾部部分皮瓣坏死。并发症的出现常导致修复后的美容效果不理想，因而采取综合措施减少并发症的发生很有必要。术前应根据对侧乳房的容积估计需要转移的组织量，当对侧过大时亦可整形缩小。手术过程中不要挤压肌皮瓣，尽量保护肌瓣的血供，避免肌瓣血管的扭曲。术后充分、有效、及时引流出积血积液和炎性渗出液，防止皮瓣张力过高，且术后延迟换药时间可以有效预防皮瓣坏死；若发现有皮瓣坏死者，早期不宜急于行广泛切除，否则切口因失去缝线的对合拉力，势必向两侧回缩，使尚未与创面紧密粘连的皮瓣分开，创面扩大，愈合时间将大大延迟。应待其界线非常清楚后逐步剪除之。皮瓣坏死之后积液常有感染,一般采用粗针头在坏死皮瓣上多处钻孔，清除积液，然后涂以3%碘酊保持其干燥，避免因感染而造成坏死皮瓣扩展。

4 其他技术在前锯肌肌瓣修复乳房缺损术中的应用

4.1彩色多普勒超声的应用 因人体血管位置及口径常有变异,尤其是其穿支,所以应用显微外科技术吻合血管的组织瓣移植术能否成功关键决定于供、受区的血管质量[13]。由于术前血管造影对患者有侵入性，术中探查会增加组织破坏，均有不足之处，而彩色多普勒超声检查是一种无创检查，可应用于整个保乳术后修复乳房局部缺损术中。术前应用彩色多普勒超声对前锯肌血管的起源、行程情况、管径粗细、分支数量、血管壁光滑与否、管腔有无血栓、狭窄及先天变异、血管所在的解剖层次及血流速度、方向等进行具体检查，向术者提供各项参数，为肌瓣塑形设计提供直接依据。术中对肿瘤触诊阴性的乳腺癌患者，在彩色多普勒超声引导下对潜在病灶的定位，可以使外科医师最大发挥获得无肿瘤切缘的能力。术后常会因肌瓣切除范围较大超出供血范围或血管扭曲等出现坏死、感染等严重并发症而导致修复术失败，故术后对修复的乳房进行6～12个月的随访,观察修复后乳房的血供情况，血管吻合口处有无血栓形成及其内血流情况,并观察有无血肿、积液、脂肪坏死等并发症发生,为术后确定肌瓣成活情况提供了有力证据。同时，对供区进行检查，包括确定有无血肿、积液等，以便得到及时处理。

4.2术中腔镜的应用 目前，腔镜技术在外科得到广泛应用, 使外科手术进入了一个微创与功能时代。在对有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，乳腺肿物切除后腔镜下对腋窝淋巴结进行清扫，由于腔镜的放大作用和良好的照明作用，不仅清晰地显示了腋窝局部解剖结构,使腋窝和锁骨下淋巴结清扫更加彻底，而且对神经、血管、腋静脉周围的淋巴管损伤较小，有效地避免了感觉功能障碍和上肢水肿等并发症的发生。同时，行乳腔镜手术可通过皮肤悬吊或气腔做到非接触手术，避免常规手术对肿瘤的挤压，有效防范肿瘤转移。然而，由于乳腺癌乳腔镜微创治疗还处于起步阶段，尚缺乏长期随访资料，是否影响乳腺癌术后必要的放疗和对局部复发的诊断还需要经过进一步的实践证实和随访观察。

4.3术中游离脂肪移植的应用 在乳房改良根治术后的乳房重建中，由于组织缺损量大，单纯应用前锯肌肌瓣重建乳房可能产生腋窝窄虚，腋前皱襞丧失等外观缺陷。随着患者美学要求的增高，乳房重建不仅限于单纯再造，还要形成与健侧对称的外形。自体脂肪生物相容性高，没有免疫排斥现象，其供区广泛，具有获得方便、成本低廉、操作简单、可反复操作等优点。通过前锯肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建，可使其重建接近生理状态，并能有效改善重建后胸部外观及保持脂肪抽吸部位形体[14]。尽管该应用还没有长期随访报道，但游离脂肪移植能有效增加乳房术区软组织的厚度并加以塑形，可以达到良好的整复美容效果。但是其亦有不足之处，乳房的脂肪移植术后常出现继发性钙化和脂肪坏死并最终形成硬结或包囊，这在一定程度上限制了其在临床中的应用。如何改进手术方法，提高脂肪移植的成活率，是目前人们关注的一个热点问题。

5 小结与展望

近年来随着社会的发展，乳腺癌的发生率呈现不断上升趋势，研究调查表明乳腺癌的发病率愈来愈高，这对女性的生命健康和正常生活造成了严重的威胁。经统计，全世界每年有130多万女性患乳腺癌，50万妇女死于乳腺癌[15]，在我国居女性恶性肿瘤的第2位[16]。导致乳腺癌的原因至今尚不明确，可能与膳食、性激素等有关。目前，手术仍是乳腺癌的有效治疗方法，而针对乳腺癌的传统根治性乳房全切术对女性身心健康产生的影响很大，术后给患者造成很大的心理负担，增加的不良情绪也会影响手术疗效[17]。当前兴起的乳腺癌保乳手术既要求根除病灶又要恢复乳房美观的效果，如果术后乳房严重缺损、变形或不对称则失去了保乳的意义。人们对于术后外形美观的要求越来越强烈，这就需要外科医师在局部肿瘤切除后对乳房进行必要的修复。前锯肌区解剖位置相对恒定，血供稳定充足不易发生坏死，切取转移后不影响供区的外形和功能，并且切口隐蔽，患者易于接受。前锯肌肌瓣组织量大，便于针对乳房大小、外形、腺体切除量进行塑形设计。另外，该术式简单、易行、患者痛苦少，经济费用低，倍受患者欢迎。实践研究表明，保证切缘无癌残留的前提下利用自体组织前锯肌肌瓣对部分乳房局部缺损的修复可使再造乳房形态自然、效果持久、外形逼真，而且可耐受放射治疗等，因而可以达到治疗和美容的双重效果，对减轻乳腺癌女性患者乳房缺失后的消极心理、改善生活质量有较大的帮助[18]。相信随着解剖学研究的深入，新手术方式、新技术等的不断涌现，应用前锯肌肌瓣修复保乳术后乳房的局部缺损将是一种基本术式，具有较大的发展空间和良好的应用前景。

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