□ 王锡唯 WANG Xi-wei 徐军 XU Jun* 王春英 WANG Chun-ying 杨益兰 YANG Yi-lan

护理职业特性决定了护士职业角色，随着人们对健康需求的不断提高，护理工作范围不断扩展，护士角色日益多元化，使护士在当前人员普遍缺编的情况下扮演多种角色。但如果不重视护士对自己所从事职业角色的感受和认知状态，没有相应的社会支持和宽松的外部环境，在一定程度上也会阻碍护理专业的健康发展。随着医疗体系的改革，医院的社会经济化，现代护士的压力越来越大。近年来，护士的流动性逐年增长，护理队伍的不稳定，给卫生管理部门造成了困扰，并阻碍了护理学科的发展。

护士职业倦怠现状

1.职业倦怠的定义。职业倦怠（burnout）指个体在工作重压下产生的身心疲劳与耗竭的状态。最早由Freudenberger[1]于1974 年提出，他认为职业倦怠是一种最容易在助人行业中出现的情绪性耗竭的症状。随后Maslach[2]等人把对工作上长期的情绪及人际应激源做出反应而产生的心理综合症称为职业倦怠。一般认为，职业倦怠是个体不能顺利应对工作压力时的一种极端反应，是个体伴随于长时期压力体验下而产生的情感、态度和行为的衰竭状态。一个人长期从事某种职业，在日复一日重复机械的作业中，渐渐会产生一种疲惫、困乏，甚至厌倦的心理，在工作中难以提起兴致，打不起精神，只是依仗着一种惯性来工作。据调查，人们产生职业倦怠的时间越来越短，有的人甚至工作半年到八个月就开始厌倦工作。

2.护士职业倦怠现状分析。国内关于护士职业倦怠的研究始于20世纪90年代后期，较早出现在医学的相关刊物上，近年来逐渐成为热点研究课题[3]。已有研究表明，目前62.79%的护士存在职业倦怠，其中8.79%的护士表现为高度倦态[4]。王珊珊[5]等研究提出，与美国医护人员常模相比，中国护士在职业倦怠维度中，情感衰竭、去人格化得分均高于美国常模，个人成就感低于美国常模。

大量研究结果表明我国护士职业倦怠发生率处于较高水平[5-8]，护士组在职业倦怠感上高于其他医务人员[9]。心内科护士职业倦怠的程度较为严重[8]，部队医院护士的情绪衰竭和情感疏离维度在中度等级，但个人成就感较高[10]。临床科室护士(外科、内科和妇产科)在情绪衰竭、情感疏离维度上倦怠程度高于非临床科室。而在情感疏离维度上，部队医院护士倦怠水平高于地方医院护士。临床科室的护士在与患者接触的过程中耗竭了大量的时间与精力，而导致了他们的情绪倦怠水平较高[11-12]。

社区护士中个人成就感低是职业倦怠的突出问题[13]。有46.9%的社区护士有一定程度的情绪耗竭现象，34.1%有一定程度的人格解体现象，80.8%没有个人成就感。60.1%的护士表示被病人或家属辱骂过，9.4%曾遭遇工作暴力，因此护士把病人的不理解、不尊重列入从护生涯最伤心的事，近半数的护士有焦虑和压抑情绪[14]。

医学技术的日新月异，要求护士不断学习，医患关系日益紧张，护士的执业环境难以改善。护士工作的每个方面和每个阶段无不面临着各种问题和挑战，护士离职现象越来越普遍。长期的职业倦怠甚至可以导致护士出现攻击行为，常出现的反应就是离职或更换工作科室甚至是工作单位。新的医疗管理条例的出台，医疗纠纷日益增多，使护士在躯体和心理上承受巨大的压力，护理人员缺乏人际沟通技巧，不满上级工作，与同事之间的冲突也与工作倦怠有一定相关性[15]。护士所从事的工作存在太多的不确定因素，患者病情发展无规律性，复杂多变，治疗监护手段也越来越复杂，需要护士有较强的应变能力，根据变化随时采取适当的应对措施，长此以往从而导致用心、用脑过度，身体的主要器官长期处于非正常负荷状态，容易造成精神疲劳。

护士是职业倦怠的高发人群，也一直是职业倦怠研究的重点人群之一[16-20]。职业倦怠感直接影响护理人才队伍的稳定，加大护士人才未来需求与现实短缺的矛盾，也是我国健康事业发展的隐忧[21]。

美国护理管理中心的研究发现近两年来，护士工作满意度呈下降的趋势，而护士离职率却上升。如1996年，美国医院护士离职率为12%，1999年为15%，2000年则上升至26.6%。由于离职率的上升，导致近十年来护士学校毕业生总数下降了20%，注册护士的失业率达到最低点(1%)[22]。护理职业在医学领域和社会中的较低地位仍然是世界上许多国家存在的问题。护士们承担着较高的责任，但社会对她们的工作缺乏相应的认识，这对护士的自尊和职业认同感存在消极的影响。

Catherine A[23]等人指出有相当一部分临床护士有时感到孤立，而且有离职倾向。Tzeng[24]等测评520名护士的工作满意度和患者满意度，经多元线性分析发现护士的工作满意度与患者满意度呈显著正相关。

护士职业倦怠影响因素分析

倦怠是个体心理因素和社会环境因素长期交互作用的结果，其水平与工作压力、应对方式、社会支持、人格特点等具相关性。职业倦怠直接成为影响护士工作效率的重要危险因素，处于倦态中的护士容易在工作中出现疏忽而发生医疗差错[25]。角色冲突与角色模糊是影响护士职业倦怠的因素之一。自身个性特征、人格特征、认知、年龄、性别、学历、工龄、婚姻状况等与工作倦怠感有关[26]。护士职业倦怠感产生的原因中人格特征是职业倦怠一个不可忽视的影响因素，在同一个工作环境中，管理者相同，教育和经验背景相同的个体对相同的压力源通常有不同的反应，这表明具有某些人格特征的人群容易发生工作倦怠是高发群体如倔强、低自尊、外控性、神经质、A型性格、感觉型、逃避型、应急策略的人表现较高的工作倦怠[21,25-26]。

王阳[27]等人研究结果显示，护士的职业紧张是影响护士职业倦怠的主要影响因素，紧张程度越高的护士，其情绪衰竭及消极怠慢的发生率越高。而高紧张型护士的个人成就感也会得到损害。此外，年龄、夜班及护患关系也是影响护士职业倦怠的重要因素。年龄轻，上夜班，经历紧张护患关系的护士更易发生职业倦怠。国内护理职业社会地位低，工作负荷过重，自身价值得不到体现，继续深造的机会及晋升的机会少等也是影响护士职业倦怠的重要因素[28]。

Siu OL[29]等人研究发现护士的缺勤与工作满意度有关；Lau KY[30]等调查2197名护士，发现工作满意度是造成护士离职的重要组织变量；Kilfedder[31]等对英国510名精神科护士的调查显示，精神科护士情绪疲倦感及工作冷漠感低于常模。

建议与对策

1.重视护士职业认知现状，降低职业倦怠感。护理管理者应重视护士职业认知情况，认真分析存在的问题，并进行积极有效的调控，通过各种形式培养护士正确的职业态度、职业认同感和价值取向，帮助形成良好的职业认知，通过提高护士职业认知水平来完善护士职业适应能力，进而提高护理服务质量。护士长在工作中适当应用激励理论、有效沟通、提倡情感管理等方法提高管理艺术性，在日常工作中体验到自身工作价值，提升自我效能及正确的价值观的形成。

护理管理者应该多开展各种心理减压课程，让护士学会在工作中放松，如何应对压力。

医疗机构可根据具体情况及条件设立护士心理咨询室，成立舒缓维权工作站等帮助识别压力，提高应对能力，通过改变人格特征干预倦怠。管理者应对临床护士进行心理学知识的培训，创造良好人际氛围，应对压力的有效方法，学会自我调节应对职业倦怠。

2.进行扁平化分层管理，实行人性化排班。对护士实行扁平化分层管理，制定能级对应的上岗制度，做到人尽其用，应需设岗，按岗设人，避免人才浪费。建立护士人力资源机动库，灵活调配护理人员。护理管理部门对全院护士的日常排班进行可视化调配。根据专业、职务、职称的不同制定培训目标，按照岗位进阶制度，逐步培养护理人员。

管理者应做好全院护士的宏观调配，根据工作量合理安排人力，合理安排班次，使每个人充分发挥效能。配备移动护理车，将护理工作站前移至病房，减少护士走动时间，减轻护士的劳动强度。另外，简化表格的书写，减少非护理性工作。

3.规划护士职业生涯，提供更多职业发展空间。护理管理部门要重视年轻护士的培养，年轻护士工作积极性高、可塑性强，是护理专业发展的希望。管理者予以适当引导，使年轻护士能有正确的职业发展方向。

对高年资护士的培养，应提供一定的资源和实验条件，创造从事科研的环境和氛围，尤其在对高层次护理人员的培养和使用上，要尽可能为他们创造机会，给他们一些具有挑战性的工作，让他们充分发挥自己的潜能，这不仅能使临床护士选择积极的职业态度及行为，快乐的投身并感受职业的回馈，也能稳定护理队伍。

专科护士是今后护理人才的一大亮点。护理部门可根据各自的专科特色，培养各个专业领域的专科护士，选派护理骨干外出进修，开设护理专科门诊等，扩大护士的职业发展空间。

同时，医院要创造良好的工作环境，为护士多提供继续深造、培训及晋升的机会，充分调动其内在积极性，激发工作热情，并给护士争取最大限度的社会支持及良好的社会回报，降低其应激反应水平。

医院管理层应加大对护士工作环境安全建设的投入，给予人性化管理，努力营造一个和谐、团结、协作的工作氛围。护士缺编问题的有效缓解，将有助于为护士创造相对宽松的工作环境，从而减轻护士的紧张状态。

4.建立基层医院与上级医院的结对接轨模式。基层医院护士缺少各种锻炼的机会，护理的病种单一，专业技能及理论知识不够扎实，自我发展的空间小。因此，可以建立与上级医院进行接轨、采取结对的模式，定期定向安排基层医院护士到上级医院学习、进修，上级医院护士到基层医院进行业务及技术指导、理论授课等。基层医院护士通过向上级医院学习各种新知识、新技能，不断增强业务水平，从中找到职业的价值感及个人成就感，对稳定基层医院护理队伍是很重要的因素。通过定期的交流与合作，各个医院之间在今后的合作方面会更加紧密，对促进护理专业的发展将会是非常有利的。

5.完善绩效考核及收费体系，真正起到激励作用。目前，很多医院护士的奖金分配只考核经济效益，未考虑专科工作难度、风险指数，应制定切实可行的相对公平的分配方案，对长期工作量大、环境差的科室给予人力、待遇方面的政策倾斜；在制定医疗服务项目收费时，应根据护理技术的难度、风险和所消耗的时间制定价格，充分体现护士的专业价值。合理提高护理费用，体现护理人员的劳动价值。运用激励机制，及时表扬先进事迹，使其获得成就感，从而激发临床护士的工作潜能。合同护士逐渐改变工资及福利待遇，公平的分配制度将对护士行为有积极的影响，做到同工同酬以减少护理人员的流失。

6.加强护士人力资源管理，确保临床一线护理人员配备。逐步提高护理人员合理薪酬，直接从事一线护理岗位满30年的，退休工资按原工资的100%计发，以稳定护理队伍。非编护理人员的绩效奖金和福利与在编人员同工同酬。继续深化优质护理服务工程，落实责任制整体护理，实施护理岗位管理，整体提升护理服务水平。

7.加强社会支持，保障护士社会地位。社会支持是个体面对应激性事件时从外部获得的物质和精神支持，反映一个人与社会联系的密切程度和质量。护理管理部门应认真实施《护士条例》，通过对优秀护士的表彰、奖励以激发护士的工作积极性，在全社会形成尊重护士、关爱护士的良好氛围。医疗机构在配备护士、保障护士合法权益和加强本机构护士管理方面，必须严格履行职责，保障护士的待遇，使全社会尊重护士。

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