综合医院精神科病房的现状及管理对策

2014-03-06章启秀ZHANFQixiu金燕萍JINYanping黄芸芳HUANGYunfang胡琳琳HULinlin

医院管理论坛 2014年6期

□ 章启秀 ZHANF Qi-xiu 金燕萍 JIN Yan-ping 黄芸芳 HUANG Yun-fang 胡琳琳 HU Lin-lin

随着社会经济的发展，人们对心理障碍认识的提高，越来越多的人开始关注自己、家人及员工的心理健康。由于综合医院精神卫生服务具有更大的人群接受性，躯体疾病和精神疾病共病的问题，近年来综合医院精神科发展迅猛。

综合医院精神科病房的现状

1.病房设置。随着精神医学的发展及人们生活水平的提高，精神障碍病人的管理逐渐趋向人性化，综合医院精神科多设置开放式病房，目的是为了锻炼和培养患者的社会适应能力，提高患者生活的自信心，帮助患者逐步达到生活自理，适应正常社会环境，早日回归社会。医生根据病情需要留陪护，病人在病区内自由活动，病情许可时可请假外出或回家，允许亲属朋友探视，使病人在住院期间尽可能不脱离社会，让病人过正常化的家庭式生活。

2.以收治心身疾病病人为主。也就是由于心理因素作为躯体疾病的病因或因精神障碍产生躯体症状的患者。其中以抑郁症、焦虑症为主，占80%，其他还有躯体形式障碍、轻度精神分裂症、睡眠障碍、进食障碍、双相情感障碍、应激相关障碍、神经衰弱、强迫症和痴呆综合症患者等[1]。李小麟等[2]的调查发现开放式病房住院的病人主要为抑郁症(48.2%)、焦虑症(25.5%)，精神分裂症(10.9%)。陈莉莉等[3]对2002－2005年住院患者的调查显示重型患者(精神分裂症、情感性精神病等)占43.80%，其余56.20%为轻型患者。除上述病人外，由于综合性医院开设精神科后，其它科室会诊联系精神科医生也是一项很重要的业务。现在有些病人既有躯体疾病可能又有精神疾病现象，可表现为器质性障碍(如谵妄等)，亦可表现为功能性障碍(抑郁、焦虑等)，要对这些病人进行会诊和专科处理。

3.安全风险高。综合医院精神科是一个特殊的高风险科室，李小麟等[2]对开放式住院病人的自杀危险因素进行调查发现，开放式病房住院的病人主要为抑郁症、焦虑症，精神分裂症。入住开放式病房的病人中有63.6%的病人存在自杀观念，32.7%的病人存在自杀企图；有29.5%的病人存在中度自杀危险，有15.8%的病人存在高度自杀风险[2]。而开放式管理病人活动自由，活动范围多在护理人员的视线之外，虽然许多病人有家属陪伴，但陪护对病人自杀危险的认识和监护能力存在不足[2]。且很多病人存在陪护家属不固定或陪护自行离开的情况。另外病房施行开放式管理，部分病人要求有家属陪护，病人和家属可以自由进出，容易带入危险品，如锐器、绳带、打火机等；尤其是一些生活用品可能成为危险品，如镜子、剃须刀、食品袋、食品易拉罐、餐具、床单、丝巾等。在开放性病区不能进行强制性收查，陪护家属不理解、不配合或假装配合，故危险物品带来的风险一直潜在。此外综合性医院开设精神科病房，病区环境与设施方面常存在不同程度的缺陷，卫生间、门窗、死角、外出通道及监控盲点等因素，使自杀率更高。

4.病房管理难度大。在开放式病区，多数病人和家属反复强调自己不是“精神病”，对安全检查和限制请假外出不予配合，认为护士把其看成了“精神病”，甚至认为护士侵犯了其隐私权，存在不满情绪[4]。开放式病房陪护家属多，一方面有利于病人安心接受治疗，提高了病人的安全保障，但也带来了一些弊端。如家属干扰治疗方案，影响治疗效果，私自调整输液快慢，擅自解除约束带等[5]。治疗护理过程中要求医护人员反复与这些家属沟通和宣教，治疗过程中家属和病人之间、家属和家属之间也会出现这样那样的矛盾，治疗顺利时，家属可能是积极的，一旦治疗不顺利，家属中会弥漫着明显的消极情绪，进而激化护患矛盾、医患矛盾。此外部分病人家属在病房内吸烟、赌博、饮酒、病床上躺卧、衣服随意晾晒、物品失窃等问题，给病房环境带来负面影响；有的陪护家属本身存在较为明显的焦虑情绪，表现为失眠、紧张、脾气暴躁、躯体不适，护士在劝说过程中经常遭受病人家属的责骂或刁难，给护理管理工作带来很大的难度。

5.经济效益。综合医院的精神科病房属于弱势科室，规模小，经济效益差。由于抗抑郁药、抗精神病药物起效时间长及药物治疗调整周期长等客观原因，精神病患者住院时间长，导致床位周转率低。一些对病情康复有效的治疗项目如心理治疗、音乐治疗、放松治疗、特殊工娱治疗等因不进入医保，而被病人和家属排斥。且由于特殊检查项目少、收费低、治疗手段较单一，需要高度重视的安全管理投入大，解释劝慰吃药、配合治疗等花去了医生护理绝大多数的时间和精力，导致了精神科经济效益的低下[6-8]。

综合医院精神科病房的管理对策

1.建立完善的病房管理制度。建立完整的开放式病房管理制度，管理制度包括住院知情同意书、外出请假制度、陪护管理制度、作息制度、安全检查制度、病人外出检查制度、病人住院期间的权利及责任、药品及个人物品的管理制度等，并签订协议，要求病人及家属均签名。建立风险告知制度，认真履行告知义务[9]，说明精神科的特殊性和精神病人的各种意外的可能性，让病人和家属明白他们所承担的责任和义务，减少纠纷的发生[10]。护理管理者要检查各班工作完成及制度落实情况，新病人入院时认真做好入院病人的安全评估，制订针对性的护理措施，并进行详细的住院须知介绍，平时严格执行外出请假登记制度。在开放式病房预防病人自杀自伤是首要工作，自杀自伤病人暂时不能外出。护士多巡视病房，重点病人在视线范围内，并多与病人、家属及陪护沟通，随时掌握病人的活动范围和情绪变化，适时进行危机干预。及时提醒家属加强防范，一旦病情变化不适宜继续住在开放病区，应采取有效措施做好家属工作，及时果断转院，从而降低风险隐患，确保病人安全。

2.加强风险管理。风险管理是综合医院精神科管理的重中之重，要注重加强护理人员的风险教育，提高护理风险的识别能力[11]。对新入院病人，严格检查其随身物品，并做好家属及病人的宣教工作；避免危险物品带入病房，每周一次认真查看病人的床头柜、床单位，对危险物品做到及时发现，及时上缴并统一保管；重视重点病人，每日晨间交班进行梳理，并严格交接班制度，重点病人每日要进行安全检查，特别对不能落实陪护的、陪护不固定的、陪护不配合治疗护理的进行交接班；加强病人及陪护物品的管理，召开工休座谈会对物品管理提出具体的要求和规范，作为一种制度取得病人和陪护家属的理解和配合，充分尊重病人的爱好及生活习惯，病人个人物品自己管理，做好危险物品的检查及管理工作。加强对病区吸氧病人吸氧管的管理，约束病人约束带的管理，重视可能成为危险品的生活用品的管理。在家属探视时，落实好探视制度，发现门窗、门锁等设施有损坏及时维修，严禁病人和家属在病房内赌博和饮酒行为。加强病房规范化管理，改善病区基础设施，卫生间、病房门锁内外均能打开，防止病人反锁。创造温馨、舒适、安全的住院环境，满足住院病人的需求[10]。

3.加强陪客管理。适当控制陪客人数有利于病房管理。有文献报道留陪率以5%－10%为宜[12]。在开放病区病人留陪护必须由主管医生开医嘱，并签订陪护协议书，要求陪护家属遵守医院相关规定。定期组织召开座谈会，对陪护家属进行安全方面教育，给陪护家属讲解精神科住院安全管理的要求、病房的规章制度及疾病相关的知识，告知陪护的注意事项，取得陪护家属的配合。护士要经常和家属进行沟通，随时或定期给家属进行宣教，对家属提出的问题及时予以解释说明，不断规范家属的遵医行为，发挥家属的积极正性影响，创造一个整洁、有序、积极氛围的治疗环境。帮助病人及陪护尽快适应医院生活，加强对陪护的安全教育和指导，保障陪护家属对病人的安全监管，有效预防病人的自杀行为及出走[2]。

4.开展优质护理，促进精神康复。开放式病房的设立，就是充分尊重精神障碍患者的人性，使其不脱离社会和家庭，帮助其尽早摆脱疾病痛苦。开放病房可以让病人周末回家，平时外出请假等，但是病人请假须由主管医生同意，并写请假条，规定离院和回院的时间。精神科服药一定要服药“到胃”，确保服药安全，自带药物统一保管。病区配置电视、书刊、棋类、乒乓球台等，开展多种形式的工娱活动及康复治疗。如：手工制作、游戏活动、健身操、音乐疗法、瑜伽、读书会等，丰富病人住院生活，改变病人病态思维及不良情绪，提高病人人际交往能力，促进精神康复；在开放式病房中加强对病人的健康教育，每周1－2次的集体教育与日常的个体教育相结合，定时给病人进行精神卫生方面知识的讲座，让他们掌握了解疾病的知识，对部分住院病人及家属实施同步健康教育，有利于促进病人康复，减少疾病复发。

5.提高护士的综合素质和应急能力水平。在综合医院开放式病房工作的护士，多有医院综合科室的工作经验，这对基础疾病的观察和护理非常重要。但要成为合格的精神科护士，管理者要对其进行系统的专科培训，包括开放式病房的护理管理制度、专科护理、心理治疗、精神康复、健康教育、沟通能力、应对突发事件的能力等方面的知识与技能，护士需要不断地学习，使自己的知识不断得到更新，沟通协调能力不断加强，才能独立承担起开放式病房的工作。将护理技术、生活照顾、心理护理、健康教育等融会贯通，通过优质服务赢得病人、家属、社会的理解和认可，提高病人满意度，提升科室知名度。

此外同时，由于精神科工作的特殊性，护士面临的是言行紊乱、治疗不配合及生活失理，有逃跑、自杀、伤人毁物等潜在危险的患者[13]。开放式管理充分体现了人文关怀，患者有“家”的感觉。但这种模式也给管理造成很大难度，特别是增加了如逃跑、性色彩、自杀、伤人等意外事故发生的危险及危险物品的管理，护士随时面临着患者的安全和自身的安全双重危险，精神处于高度紧张状态[14-15]。有研究显示，精神科护士心理健康水平低于综合科护士，主要表现为焦虑、抑郁、躯体化和强迫[16-17]。因此护士要有良好的情绪管理能力，面对这些情绪、行为、人格异常的病人，经常会遭遇病人和家属的不理解、责难甚至辱骂，工作中会出现角色冲突、抑郁、委屈、无奈、无助、工作疲溃感，渴望被单位领导同事关心和重视。护理管理者应给予重视，充分关注护士的身心健康，切实为受伤害的护士提供有效情感支持和组织关怀。在科室内形成积极健康的工作气氛，定期组织护士通过多种方式学习情绪管理方法，鼓励护士用合理的方式宣泄情绪。

由于专科特点，在精神医学科开放式病房中最常见的突发事件为外走、冲动、伤人、自杀、噎食、拒食、拒药、抽搐等突发事件。针对上述事件，科室应制定具体的突发意外事件防范、应急处理流程，反复组织学习并进行考核，使护士能加强安全意识，对突发事件有一定防范能力，对处理流程烂熟于心，并确保每位护士遇到突发事件时都能规范操作，应对自如。对精神医学科急救技术如保护带使用技术、冲动行为干预护理、自缢的急救、噎食的救治等，定期进行必要的模拟训练。特别是对新上岗的护士要进行系统的精神医学科急救技术训练，培养她们的应急能力和急救意识，熟练掌握精神医学科急救技术。对于在岗护士也要根据临床护理需要和专业的发展，不断进行知识更新、急救技术的强化训练和考核，以保证护士的应急能力和应急状态的持续化、常态化，应急知识与技能的与时俱进。

总之，在综合性医院中设置精神医学科，更符合大众心理。在人类文明高度发展的今天，人们越来越多的意识到精神障碍、心理扭曲对社会造成的危害，意识到要改变“头痛医头、脚痛医脚”的思维模式必须重视精神医学，才能收获广阔长久的社会效益。而综合医院精神科病房要健康持续发展，需要得到社会理解，卫生行政部门的重视，医院领导的重视和关心，在精神科绩效奖金方面给予倾斜，护理部要对精神科护士给予更多支持，创造条件减轻护士们的精神压力，给予更多的关爱，这样才能保证综合医院精神科持续发展。

1 潘红芬.综合性医院精神医学科开放式病房专科护士培养的探索[J].卫生软科学，2012,26(2):143-145

2 李小麟，黄雪花，王启会，等.精神科开放式病房病人自杀危险因素调查[J].华西医学，2006,21(2):374-375

3 陈莉莉，祖湘毅，李颜华.综合医院心理卫生科住院患者的特征分析[J].解放军护理杂志，2007,24(7A):10-12

4 陈美.精神科管理和人性化服务[J].现代中西医结合杂志，2005,14(4):156

5 李莉，李珊珊，邓屏.精神科家属陪护病房的新模式及相关护理管理对策[J].中国实用护理杂，2007,23(2):61-62

6 时蕊.职业高风险：精神卫生行业的困惑[J].医院管理论坛，2004,21(8):32-33

7 陈琨.军队医院临床心理科建设发展的几点思考[J].沈阳部队医药，2012,25(3):205-207

8 袁水平，黄圣排，易凡，等.军队综合性医院精神科的现状及发展思考[J].解放军医院管理杂志，2006,13(8):626-627

9 孙玉海.精神科护理人员履行告知义务的探讨[J].家庭护士，2008,6(6A):1492

10 周晓芬.开放式精神科病房存在的安全问题及管理对策[J].中国医院，2011,15(2):41-43

11 李椰，赵丽君.精神科老年患者护理风险及管理对策[J].医院管理论坛，2011,28(4):30-31

12 胡秋秋.半开放式精神科病房留陪的管理[J].中国民康医学，2006,18(2):125-127