马鸿祥，周鸣清，陈欣然，蒋海旋

（上海市闸北区中心医院 200434）

随着我国老年人口的逐渐增多，好发于中老年人的胆、胰腺恶性肿瘤的发病率明显上升，在男女中的比例已经占到肿瘤发病率的第8位与第7位［1］，目前临床上胰腺癌与高位胆管癌的根治手术切除率约为20%［2］，姑息疗法成为治疗胆、胰腺肿瘤导致的恶性梗阻性黄疸的主要方法，微创形式的胆道金属支架引流术（EBMSD）在姑息疗法中起着重要作用。本文分析了本院2007年1月至2012年6月接受EBMSD治疗的128例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，并对此手术方式的疗效进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2007年1月至2012年6月本院接受EBMSD治疗的恶性梗阻性黄疸患者128例，其中男70例，女58例，年龄34～85岁，中位年龄64．5岁。肝门部胆管癌44例，胆总管癌24例，胰头癌36例，淋巴结转移癌7例，胆囊癌5例，壶腹癌12例。临床表现为中至重度黄疸（黄疸出现时间14 d至9周）、尿黄、纳差、体质量减轻、大便颜色变浅，部分患者皮肤瘙痒。所有患者均经CT、磁共振成像（MRI）、聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）中至少2种方法证实无法手术切除，所有患者均接受EBMSD方法治疗。

1．2 仪器与材料 十二指肠镜为Oly mpus TJF-206型，ERCP造影管、胆道扩张器、斑马导丝、支架释放管等治疗器械为Oly mpus公司产品，胆道金属支架为Endo-Flex公司生产镍钛诺合金制作，直径8～10 mm，长度60～80 mm。

1．3 手术方法 所有患者术前常规进行血常规、凝血相关检查、肝功能、肾功能、淀粉酶等检查。并进行腹部CT、MRI、PET检查，术前5 d患者进行保肝、营养支持、调整凝血功能等术前准备。术前4 h禁食、禁水，术前口服2%利多卡因胶浆10 mL进行咽部局部麻醉，肌肉注射盐酸哌替啶60 mg，静脉推注地西泮5～10 mg。介入手术操作严格按照手术操作规程进行，术中顺利无异常。术后患者常规抗感染、保肝、对症处理。

1．4 检查指标及判断标准 术前及术后1周检查患者血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST），碱性磷酸酶（ALP）并观察患者术后并发症情况。肝功能改善状况参照文献［3］，黄疸效果评定参照文献［4］。随访患者支架置入后畅通期、1年内支架阻塞率、患者生存期。

1．5 统计学处理 采用SPSS13．0对数据进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用单侧t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 首次支架放置成功率 128例患者成功置入胆道金属支架119例，成功率为92．97%。9例置入失败，其中2例为肝门部胆管癌，胆管扩张不理想，导丝未到达肿瘤狭窄部位；3例为高龄患者，病情重，身体状况差而未行支架植入术；4例为晚期胆囊癌患者，导丝无法通过梗阻部位，放弃支架置入。

表1 术前及术后1周患者肝功能变化比较（±s）

表1 术前及术后1周患者肝功能变化比较（±s）

时间 n TBIL（μmol／L） DBIL（μmol／L） IBIL（μmol／L） ALT（U／L） AST（U／L） ALP（U／L）术 前 128 302．7±74．5 165．3±28．5 137．4±24．5 135．3±34．7 654．0±123．3 576．0±76．8术后1周119 137．8±66．2 66．6±16．7 71．2±12．5 66．0±22．2 286．0±66．9 300．0±45．9 t 18．3 32．9 26．4 18．5 28．8 34．0 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．2 支架放置后短期肝功能改善状况 成功置入支架的119例患者术后胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）显著下降，明显低于术前（P＜0．01）。减 黄 效 果 满 意68例（57．1%），一 般47（39．5%）例，无效4例（3．4%），总有效率为96．6%；1周后检查肝功能较术前有显著改善，ALT、AST、ALP也较术前显著下降（P＜0．01）。见表1。

2．3 并发症 术后发生血尿淀粉酶升高3例，血常规白细胞总数上升2例，急性胰腺炎2例，经抗感染、抑制酶、生长抑素等对症治疗，1周后均恢复正常。所有患者未出现穿孔、急性出血、急性胆管炎等并发症，无死亡病例。

2．4 支架通畅期及术后生存期 对119例成功置入胆道金属支架的患者随访6～24个月，所有支架放置对象无支架移位与滑脱现象发生，发生了支架阻塞的患者均在阻塞的支架内再次置入支架。金属支架畅通期140～545 d，中位畅通期为277 d，随访期内共14人接受二次支架置入术，随访期内无1例发生二次支架阻塞。放置金属支架患者生存期145～560 d，中位生存期299 d。随访期内，支架置入患者有5例直接死亡原因为无法控制的胆道梗阻与黄疸所致胆管炎、消化道穿孔，其中有4例接受过2次支架置入术。

3 讨 论

恶性胆道梗阻是由于胆、胰腺肿瘤导致的进行性的胆道狭窄，其最常见的并发症就是梗阻性黄疸，消化道出血，严重的胆道感染、肾功能衰竭和肝功能衰竭，肝、肾功能衰竭是其致死的主要原因。传统的治疗方法为剖腹手术，如胆管空肠Roux-en-Y吻合术、Long mire手术、U型管胆肠内引流术等。首选治疗方案是根治性的外科手术，但是大多数患者确诊时已经丧失了外科手术条件，导致其根治切除率仅为10%～37%［5-8］。因此降低黄疸、改善患者生存质量、延长生存期成为晚期恶性胆道梗阻患者治疗的主要目的，由此，解除胆道梗阻成为重要的姑息治疗手段［9］。

随着介入手术的发展，微创的胆道支架置入用于恶性胆道梗阻的姑息疗法成为不符合肿瘤切除术患者的主要治疗手段［10-12］，临床常用的胆道支架置入术主要有ERCP途径和经皮经肝胆管引流（PTCD）和内镜置入胆管术联合鼻胆管引流术（ENBD）以及ERCP联合PTCD。侯森林等［13］的研究发现用这3种方式治疗晚期恶性梗阻性黄疸疗效均较好。

本科室自2001年开始引入介入手术治疗方法治疗恶性梗阻性黄疸，采取EBMSD手术，手术技术已经十分成熟。本研究采用对比患者术前与术后胆红素（TBIL、DBIL、IBIL）来评价降低黄疸的程度，检测AST、ALT及ALP作为肝功能恢复的指标，改善患者生存状态与存活时间为姑息治疗的主要目的。本研究结果显示，手术治疗后患者血液内胆红素与术前对比明显下降，根据黄晓东等［4］的黄疸减轻评价方法，减黄效果满意68例（57．1%），一般47例（39．5%），无效4例（3．4%），总有效率为96．6%，与陈辉等［14］的研究结果一致。患者的肝功能在术后1周也得到显著改善。

术后最常见的并发症是高淀粉酶血症、急性胆管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔，但是发生率较低，支架置入后会也发生阻塞、移位、滑脱等现象。本研究术后发生血尿淀粉酶升高3例，血常规白细胞总数上升2例，急性胰腺炎2例，患者经对症治疗后并发症均消失，所有患者术后未出现穿孔、急性出血、急性胆管炎等并发症，无死亡病例。

目前，临床常用的胆道支架有塑料支架与金属支架两类，前者价格便宜，可以多次重复放置，比较适合于短时间治疗。塑料支架容易发生阻塞，原因可能是容易被细菌黏附，胆红素钙容易沉积［15］。金属支架可塑性好，不易发生阻塞与移位，但其价格较塑料支架贵，比较适合于预期存活时间较长且经济条件允许的患者［16］。本研究共选取本院接受EBMSD的128例患者为研究对象，其中119例患者成功置入支架，无发生支架移位与滑脱现象，发生了支架阻塞的患者有10例在阻塞支架中再次置入金属支架，4例未更换支架采取保守治疗。

随访患者的术后生存期，置入成功患者生存期145～560 d，中位生存期299 d。金属支架置入患者5例直接死亡原因为无法控制的胆道梗阻与黄疸所致胆管炎、消化道穿孔致死，这可能与接受二次支架置入术有关。

综上所述，采用EBMSD治疗恶性梗阻性黄疸，在减轻患者黄疸与改善患者肝功能方面疗效显著，值得对那些不具备手术条件的恶性梗阻性黄疸患者开展，采用这种微创介入治疗方式，能明显改善患者全身状况、提高生存质量，为后续治疗打下基础。

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