汪文章，刘 剑，张 猛

（成都体育学院附属体育医院放射科，成都610041）

高能量、创伤引起胫骨平台骨折是下肢常见的复杂性骨折，常合并不同程度的关节压缩或移位，处理不当容易引起创伤性关节炎、关节强直等并发症，影响膝关节功能［1］。手术治疗效果与胫骨平台关节面解剖复位、塌陷骨折复位植骨以及可靠的内固定有关，普通X线片有时不能全面、准确地反映骨折类型、骨折块移位、关节面塌陷等具体情况，从而影响了手术方案的制定及术后疗效。CT扫描重建技术包括多平面重组、三维重建骨成像、表面遮盖显示等，可显示骨折全貌以及胫骨平台的塌陷程度，使临床医师全面地了解骨折部位、分型等具体情况，为制订合理的手术方案提供理论依据［2-3］。现对收集的80例经手术治疗的胫骨平台骨折患者临床资料进行回顾性分析，将X线片及CT扫描重建结果进行对照分析，探讨CT扫描重建在诊断、治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2011年6月至2012年6月本院及外院经手术治疗的胫骨平台骨折患者80例为研究对象。其中男65例，女15例；年龄17～69岁，平均（54．6±7．9）岁；左侧36例，右侧40例，双侧4例。受伤原因分别为车祸47例，高处坠落31例，其他原因引起2例；其中31例合并韧带损伤，27例合并半月板损伤，12例合并腓骨骨折。

1．2 检查方法 所有患者行膝关节正、侧位X线片，并在伤后3～7 d行CT扫描重建，SOMATOM Emotion 16-slice Configuration CT机及其图像后处理工作站，患者取仰卧位，脚先进，以膝关节为扫描中心，肢体长轴与扫描平面垂直，扫描范围从股骨下端至胫骨平台骨折下方约2～3cm。扫描层厚为5 mm，层距为1 mm，多平面重建的层距、层厚均为1 mm，直接行多平面重建、容积再现等重建技术，三维重建过程使用表面遮盖法，并调整定位线角度，获得标准位置的矢状位、冠状位及骨折最佳显示情况的骨窗图像，在冠状位上测量胫骨平台压缩及劈裂情况。由2位高年资的影像科医师和1名骨外科医师独立（双盲）阅片后分析图像并对骨折分型。

1．3 骨折分型 以手术所见为标准，分析术前X线片检查和CT扫描重建对胫骨平台骨折诊断的准确性。胫骨平台骨折分型采用Schatzker分型方法。Ⅰ型骨折为外侧平台劈裂，但无关节面塌陷；Ⅱ型骨折为外侧平台劈裂，并且外侧关节面塌陷；Ⅲ型骨折为单纯外侧平台塌陷，但外侧平台骨皮质完整，无劈裂；Ⅳ型骨折为内侧平台劈裂骨折；Ⅴ型骨折为双髁骨折；Ⅵ型骨折为胫骨平台合并干骺端骨折。

1．4 统计学处理 采用SPSS13．0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 X线片与CT扫描重建诊断胫骨平台骨折的结果 经X线片检查，77例患者可获得初步诊断，3例不能确定骨折分型；经CT扫描重建后，3例X线片检查不能确定患者中1例为Ⅰ型，2例为Ⅳ型；另外，7例患者更改Schatzker分型，其中3例Ⅱ型改为Ⅴ型，1例Ⅲ型改为Ⅱ型，3例Ⅳ型改为Ⅴ型。经比较，X线片与CT扫描重建对胫骨平台骨折分型的诊断结果差异有统计学意义（χ2＝12．72，P＜0．05）。见表1。

表1 X线片与CT扫描重建诊断胫骨平台骨折的结果（n）

2．2 手术治疗方案及诊断准确率 经CT扫描重建后10例患者Schatzker分型改变或明确，根据CT分型确定手术方案，其中6例患者的治疗方案进行了相应的调整。80例患者均接受手术治疗，术中所见骨折分型与CT扫描重建相符，CT重建准确率为100．0%（80／80），X线片准确率为87．5%（70／80）。

2．3 术后随访 本次研究中80例患者获得12个月随访和定期CT复查，比较术后不同时间的CT扫描重建图像，内固定物位置无明显变化，无内固定物松动、断裂现象。

3 讨 论

本次研究中X线片对胫骨平台骨折分型的诊断准确率为87．5%，其中7例患者分型有误，3例不能确定具体分型，提示X线片对胫骨平台骨折的诊断、分型尚有欠缺。分析X线片诊断准确率较低的原因有以下几点：（1）X线片属于二维成像，可提供骨折的大体形态，但易产生模糊影，且空间判别情况较差，不能充分显示关节面塌陷的程度以及骨折的空间关系。（2）胫骨平台本身的解剖特点影响平台成像效果，如胫骨平台向后倾斜约10°，其平面与长轴成80°夹角，而且胫骨内外髁之间的髁间棘在正位或侧位片上有重叠，对无移位的裂纹骨折，累及关节面较小的骨折或者平台塌陷程度较小的骨折容易漏诊［4］。（3）X线片不能精确显示立体结构的细节。在前后位平片上，胫骨平台前部显示为两条略成弧形的曲线，而后部重叠于前部曲线的骨质投影中；在侧位平片上，两个平台重叠加上髁间棘投影，平台后侧部分的具体细节难以反映［5］。

由于X线片自身成像的局限性，部分病例不能清晰、立体、完整地显示骨折后的变化，影响骨折评估的准确性，甚至漏诊，从而影响手术治疗方案的制订。有学者报道CT扫描重建对胫骨平台骨折伤情的判断较X线片更准确，部分患者Schatzker分型改变，手术方案也随之变化［6-7］。CT扫描重建显示胫骨平台骨折具有明显的优势，CT扫描三维重建可从任意角度观察胫骨平台，从而清晰显示关节面劈裂、塌陷程度等情况，立体、直观地反映骨折线长度、走向，是否有脱位、错位、旋转成角以及关节内是否有碎骨片或异物等，术前可对骨折有一个较全面的认识，本次研究中CT扫描重建后的诊断与术中所见相符，诊断准确率100．0%，与其他学者临床报道相符［8-9］。

CT扫描重建主要包括多平面重建、表面遮盖法、容积再现等，表面遮盖法可提供立体、清晰、完整的胫骨平台三维图像，从不同角度观察骨折线、走向、大小、骨折移位、骨缺损等情况，容积再现较表面遮盖法显示轻微骨折更清晰，可进一步避免漏诊［10-11］。CT扫描重建可弥补X线片的不足，明确胫骨平台骨折分型，有利于制订手术方案，包括术前选择内固定器材的种类、方式和位置，具体的手术入路，术中复位方式，骨折块撬拨，正确评估胫骨平台塌陷面积，判断复位后关节面下方有无明显的骨质缺损可能，并在术前作植骨准备等，从而降低手术创伤和术后并发症［12］。本次研究中经CT扫描重建，补充了3例X线片不能确诊的患者，修改了7例骨折分型，其中6例患者的治疗方案进行了进一步的修改。另外，本次研究中80例患者获得随访和定期复查，比较术后不同时间的CT扫描重建图像，观察内固定物位置是否变化、有无松动、断裂，均较X线片效果更好。

以往对胫骨平台骨折的诊断、分型、评估、治疗主要依赖X线片，但由于成像原理的限制，导致部分患者术前分型不准确，或者低估了骨折的严重程度，影响了手术效果［13-14］。CT扫描重建能直观、立体地反映胫骨平台骨折情况，包括具体的部位、类型、关节塌陷程度等，对制订手术方案、准确复位以及术后复查等具有重要意义，但由于部分患者同时合并韧带、半月板损伤，在有条件的情况下应行磁共振成像检查，判断评估周围软组织的损伤情况，从而更好地制订治疗方案。

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