毛明锋，杨顺实△，戴 晴，江 玲

（1.武汉市中心医院超声科，武汉430014；2.北京协和医院超声科，北京100005）

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指肿瘤直径小于或等于10mm的甲状腺癌［1］，临床上常无任何症状，有少数TMC虽原发灶大小无变化，却发生远处转移或向未分化癌转化，因此，TMC早诊断、早治疗十分重要。TMC常与甲状腺其他疾病并存，术前误诊、漏诊率高。本研究回顾性分析经手术及病理证实的150例患者的206个TMC结节的二维超声和彩色多普勒超声特征，旨在进一步提高超声对TMC的诊断及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择武汉市中心医院2008年5月至2012年12月经手术和病理证实的150例患者为研究组，其中男58例，女92例，年龄18～62岁，平均（40.0±5.8）岁；其中癌结节单发105例，多发45例（34例为2个结节，11例为3个结节），共206个结节；无自觉症状体检发现122个，结节性甲状腺肿复查者51个，甲状腺癌术后复发者6个，桥本甲状腺炎患者复查发现者27个。同期在武汉市中心医院手术并经病理确诊为良性结节患者69例共83个结节设为对照组，其中男8例，女61例，年龄19～71岁，平均（46.0±5.2）岁。

1.2 仪器与方法 采用Philips HD11XE及iu22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，仔细检查甲状腺内结节部位、大小、数目、边界、内部回声、血流、有无钙化及结节与甲状腺包膜关系。同时检测双侧颈部淋巴结有无异常，记录淋巴结的形状、大小、数目、内部回声特征及血流情况。结节回声水平分为3级［2］：（1）低回声，低于甲状腺前方颈前肌肉回声；（2）中等回声，与甲状腺病灶周围正常腺体回声相近；（3）高回声，高于甲状腺病灶周围正常腺体回声。计算纵横比，将任何切面结节前后径大于或等于横径均定义为纵横比大于或等于1，其余为纵横比小于1［3］。钙化分为4类［4］：（1）微小钙化，散在分布的砂粒样强回声，伴或不伴声影，≤2mm；（2）粗大钙化，不规则强回声，后方伴声影，＞2 mm；（3）蛋壳样钙化，钙化位于结节周边并伴声影。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。以病理学结果为标准，研究组与对照组良性甲状腺结节的声像图特点比较采用χ2检验。计算各超声征象的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声表现 超声检测病灶大小3～10mm，检出最小病灶为3mm×3mm。声像图特征：所有癌结节均为实性结节，研究组中TMC结节内部回声、纵横比、血流、内部钙化及钙化大小、分布及类型与良性结节比较见表1。

表1 研究组和对照组的二维超声表现［n（%）］

所有癌结节均无包膜回声，边缘不规则，大部分边界不清，有细小毛刺样改变。研究组中37例（24.7%）超声发现颈部淋巴结转移，二维超声表现为髓质消失或偏心，纵横比大于0.55，形态不规则，内部微小钙化或液化；彩色多普勒血流显示内部血流丰富，分布不规则达皮质，病理均证实为转移性淋巴结。150例患者同时合并有结节性甲状腺肿21例，腺瘤10例，桥本甲状腺炎27例。此外，其他特征包括42个结节凸向甲状腺表面，甲状腺包膜回声的连续性中断。

χ2检验表明，低回声、微小钙化、纵横比大于或等于1、血流及淋巴结肿大方面，研究组均明显高于对照组（P＜0.01）。超声对TMC的诊断灵敏度为86.9%，特异度为80.7%，阳性预测值为92.3%，阴性预测值为71.3%。超声诊断与病理诊断结果见表2。

血流丰富，表现为血流由周边部进入结节或结节内部的点片状血流信号，局部可见粗大穿支血流。研究组显示98病灶内均能测及彩色血流信号，血供较丰富，分布不规则，局部可见粗大血流分布。PW可探及动脉频谱，收缩期峰值流速（8.5～32.0）cm／s，阻力指数0.62～0.82。超声声像图见图1。

2.2 病理类型 乳头状癌188例，滤泡状癌14例，髓样癌4例。

2.3 超声诊断与手术病理结果 206个TMC中，179个超声诊断正确，诊断准确率为86.9%；其余27个中，18个误诊为甲状腺腺瘤，9个误诊为结节性甲状腺肿腺瘤样增生。

表2 二维超声诊断结节性质与病理组织学检查结果比较（n）

A：TMC纵横比大于1，呈实性极低回声，边缘模糊；B：TMC纵横比大于1，边缘模糊，结节内见有多个微小钙化（白箭），分布不规则，凸向甲状腺右侧包膜，包膜连续性中断；C：TMC示内部血供丰富，可见粗大血流，血流信号分布不规则；D：TMC颈部淋巴结转移，淋巴结内见丰富血流信号，分布杂乱

3 讨 论

世界卫生组织组织学分类标准规定最大径小于或等于10 mm的甲状腺癌为TMC。TMC在每个年龄阶段都可以发生，以青年女性多见，病理以乳头状癌为主，极少数为滤泡癌或髓样癌［5］。随着超声和病理检查水平的不断提高，甲状腺手术不断增加，使TMC的发现率逐年增高。世界各地报道TMC占甲状腺癌的比例差异较大，约为6%～35%。因此，大多数TMC病灶是在甲状腺良性疾病手术中偶然发现或术后病理检查才发现。

本研究发现TMC的超声诊断主要以下几点。（1）结节多数为实性低回声，少数为等回声。本研究中TMC结节多为实性低回声，占所有结节的84.5%（174／206）。蔡胜等［6］提出将低回声进一步细分为极低回声（低于颈前肌肉）和低回声（高于颈前肌肉但低于甲状腺正常腺体回声），极低回声诊断意义更大。（2）实性结节内微小钙化，一般分布在实性结节内部，声影不明显，直径小于或等于0.5mm，反映病理中的砂粒体［7］。此细小点状强回声是甲状腺癌中特有的砂粒体的声像图表现。张武等［8］和王瑛等［9］均认为砂粒体钙化在甲状腺癌的诊断中很有意义，对甲状腺癌的诊断具有很高的特异度，但灵敏度不高，约29%～59%［10］。超声声像图上还有一种微小钙化为结晶样钙化，为良性病变的特异性表现，超声特点为点状强回声，后伴彗星尾征，主要分布在结节壁上或者分布在结节内囊性成分上，病理上为胆固醇结晶或胶体浓缩。（3）结节的前后径和横径的比值大于或等于1，一般认为此征象是诊断TMC的特异性指标［11］。前后径和横径的比值大于或等于1，主要是由于恶性肿瘤可突破向不同组织层纵向生长，而良性结节生长则在一个组织层内［5］。但是他对于诊断大于1cm的甲状腺癌意义不大，＞1cm的肿瘤生长常不规则。（4）大部分TMC形态不规则，边界模糊，部分不规则晕环。良性结节也可以显示晕环，但边界清晰，宽度均匀，而恶性结节晕环边界不清，宽度不均匀，易中断［12］。另外，本组42个（20.4%）TMC显示结节凸向甲状腺包膜，包膜连续性中断，提示恶性肿瘤浸润，进一步发展可能侵犯周边肌层及颈动脉。

由于甲状腺位置表浅，高分辨率彩色多普勒超声可较敏感探测到TMC的血流信号，本组47.6%TMC较大病灶均能检出丰富血流，大部分分布不规则。对于有些较小结节，放大结节图像，灵敏度可能更高。本组良性结节6例检出丰富血流信号，病理为滤泡样腺瘤，血流分布特点为周边血流环绕，内部丰富，血流分布比较规则。有关甲状腺癌的收缩期峰值流速及血流阻力指数值争议较大，之前有研究认为由于高代谢和肿瘤组织快速生长，血管形成较多，而新生血管缺乏平滑肌组织，管壁薄，在彩色多普勒超声血流成像上显示血流速度增高，阻力指数偏低的频谱图，但病灶均为10mm以上，在小于5mm病灶内及周边无彩色血流增多、增速的迹象，所以TMC较小结节彩色多普勒超声血流成像特点与良性结节差异不大。本组资料中癌灶内收缩期峰值流速范围也较大，约8.5～32.0cm／s，故峰值流速对良恶性的诊断价值有待探讨，但血流阻力值增高可能有参考价值。

淋巴结转移是大部分恶性肿瘤的共性，特别是甲状腺乳头状癌，本组中37例（37／150，24.7%）发生颈部淋巴结转移。从颈部淋巴结转移来看，气管旁Ⅵ区发现最多，其次为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，Ⅰ、Ⅴ区少有淋巴结转移［13］。转移性淋巴结有一个重要特点，他在声像图上与甲状腺癌原发灶表现类似，内可出现微小钙化、液化、等回声光团等。他与非转移性淋巴结鉴别如下：（1）非转移性淋巴结形态规则，呈椭圆形，前后径和横径的比值小于0.55，而转移性淋巴结呈圆形或类圆形，前后径和横径的比值大于或等于0.55；（2）非转移性淋巴结皮髓质分界清晰，而转移性淋巴结髓质消失或偏心，内部出现液化、微小钙化或中等团块回声；（3）非转移性淋巴结血流由淋巴门进入，分布规则，呈树枝状，很少达皮质，而转移性淋巴结血流丰富，分布不规则，达皮质。本组良性结节仅发现4例颈部淋巴结肿大，病理为反应性淋巴结增生，二维超声表现形态规则，皮髓质分界清晰，仅皮质增厚，前后径和横径的比值小于0.55。

综上所述，TMC的超声表现具有一定特征性，仔细检查结节的形态、回声、边界、钙化、内部血流信号是关键。特别是颈部淋巴结出现异常，即使甲状腺内未发现结节，也需要进一步检查，必要时超声引导下细针穿刺以及时诊断和手术。综合多项声像图特征对TMC早期诊断和鉴别有重要意义。

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