莫洪波，覃 天，陈保君，何明盛，欧阳寄

(广西科技大学第二附属医院/广西柳州肿瘤医院，广西 柳州 545006)

综 述

多排螺旋CT诊断甲状腺癌的研究进展

莫洪波，覃 天，陈保君，何明盛，欧阳寄

(广西科技大学第二附属医院/广西柳州肿瘤医院，广西 柳州 545006)

多排螺旋CT；甲状腺癌；钙化；灌注成像

甲状腺癌是内分泌系统发病率最高的恶性肿瘤，是颈部最常见的肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～2%[1]。甲状腺癌可发生于任何年龄，但以青壮年女性多见，男女比例为1∶2～1∶4，依病理可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌等，以乳头状癌最常见，约占全部甲状腺癌的70%[2-3]。甲状腺癌以原发性多见，少数为甲状腺瘤或结节性甲状腺肿恶变等继发而来，以颈部肿块为临床上常见表现，大多数为无意中发现。对于甲状腺癌较小的病灶，经常容易漏诊、误诊而延误治疗，可出现不同的并发症，因此早期诊断极为重要。多排螺旋CT(MSCT)平扫结合常规增强以及多排螺旋CT灌注成像(MSCTP)能早期发现甲状腺癌，对指导临床采取正确、及时、合适的治疗方法，提高患者的生活质量及显著延长患者的生存时间具有重要价值。现将MSCT诊断甲状腺癌的研究进展情况综述如下。

1 甲状腺癌的病理基础及MSCT表现

1.1 MSCT技术 MSCT技术指在一次CT扫描旋转过程中采集到的容积扫描数据，是薄层扫描与大范围扫描两者的有机结合，利用其强大的后处理技术，如多平面重建、容积重建等可以多切面清晰显示甲状腺癌病变的形态、密度及范围特点，显示甲状腺癌病灶有无侵犯周围组织结构，是否向胸骨后延伸，以及气管受压情况，较大范围显示颈部有无淋巴结转移，且有较高的准确性。

1.2 甲状腺癌病灶 甲状腺由2层被膜包裹，分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。甲状腺组织为含碘器官,其密度高于邻近软组织。由于甲状腺癌为浸润性生长，其组织贮碘细胞被破坏，含碘量下降，其CT显示为低密度改变。由于甲状腺癌具有恶性肿瘤的生物行为，向四周浸润破坏，密度不均、内壁不光滑,病灶与正常甲状腺的边界大多模糊不清[4]。甲状腺癌结节可发生囊性变，当细胞增殖与结节血供失衡后，新生血管的生成被抑制，引起结节坏死囊变，CT平扫表现为病灶内出现不规则的更低密度灶，由于血管内的癌栓造成瘤内不规则坏死与尚存血供的瘤组织交错存在，形成囊内壁乳头状结节，乳头状结节为明显强化。囊性变的甲状腺癌病灶一般无包膜，显示为无强化环，但当病变周围组织出现纤维增生可形成囊壁厚薄不均的假性包膜，而浸润性生长的癌组织常穿破假包膜可形成不完整的强化环。当肿块内见大片低密度及中心坏死区，强化由周边向中心区递进，中心为裂隙状强化，应高度考虑肿瘤为恶性[5-6]。囊变好发于乳头状癌，囊内钙化性壁结节是甲状腺乳头状癌的特征性表现[7]。

1.3 病灶钙化 由于癌细胞生长迅速，出现血管及纤维组织增生，如过度增生可出现钙盐沉积，甲状腺显示微小钙化可以反映病理中的砂粒体，对恶性的诊断有较高的特异性[8]。甲状腺肿瘤内出现点状、细颗粒状钙化应考虑甲状腺癌，砂粒样钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现。甲状腺良性病变出现钙化较少，但腺瘤、结节性甲状腺肿如出血囊性变及血肿吸收、机化可形成结节壁钙化或者纤维隔带钙化，常呈块状和弧形钙化。MSCT检查对甲状腺病灶内钙化的检出率和形态观察远优于其他影像学检查。

1.4 周围器官、组织侵犯 正常甲状腺有完整的双层被膜覆盖，甲状腺周围有颈动静脉、食管和气管等重要器官。CT显示其与周围组织结构分界清楚。由于甲状腺癌呈浸润性生长，呈蟹足样向四周侵犯，甲状腺被膜结构完整性遭破坏，周围脂肪组织低密度带消失。由于气管后间隙组织较疏松，肿瘤最容易向内浸润生长，肿瘤包绕周围临近器官及组织，与周围组织分界不清，可清楚显示受累的颈动静脉、颈前肌群、气管受压变形。邻近器官受侵的重要标志是病变与邻近器官之间的脂肪间隙消失。MSCT的多平面重组图像可直观显示甲状腺癌周围邻近结构侵犯的解剖位置关系。

1.5 颈部淋巴结转移 甲状腺具有丰富的淋巴结网,甲状腺癌时易出现淋巴结转移。甲状腺癌淋巴结转移率高达50%～75%[9]。颈部淋巴结肿大常是甲状腺癌的转移征象。CT扫描发现两侧甲状腺周围及气管食管沟淋巴结肿大都应考虑淋巴结转移。部分甲状腺癌病灶较小、较隐匿，以颈部淋巴结肿大为首发症状就诊。甲状腺癌转移淋巴结边缘大多规则，无明显外侵征象。研究表明，转移的淋巴结内出现细颗粒状钙化或转移性淋巴结内钙化同时伴有病变钙化是甲状腺乳头状癌转移的特征性表现[10-11]。动态增强扫描可显示甲状腺癌病灶三期增强影像特征表现。甲状腺癌动态增强扫描主要呈延迟上升型强化模式；而甲状腺良性肿瘤动态增强扫描主要呈快速上升型。

2 MSCTP在甲状腺癌诊断中的应用

MSCTP是MSCT快速扫描技术与血管成像技术结合起来的一种成像方法，指在CT扫描中，静脉团注射对比剂的同时，对选定的层面进行快速连续多次扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线，根据该曲线利用不同的数学模型计算出反映组织灌注状态的血流量、血容量、对比剂的平均通过时间、毛细血管通透性等参数，以此来评价组织器官的灌注状态。 MSCTP是目前影像学研究的一个热点，可快速、准确、无创地评价组织器官微循环内血流动力学的变化，它不仅能显示解剖细节，而且提供了活体局部组织及器官的血液灌注生理学信息[12]。目前MSCTP已被广泛运用于颅脑及心、肝、肾等脏器方面的研究，并显示出较好的临床应用价值。但对甲状腺的灌注研究报道较少。

MSCTP通过研究甲状腺癌与正常甲状腺实质的灌注差异，利用推动剩余函数，计算灌注参数，可真实反映肿瘤组织的内部情况；且能同时进行多层灌注扫描，增大了病灶和组织器官的扫描范围，选出肿瘤病灶显示最佳截面和血管显示较佳的图像进行分析，准确测量各种灌注参数。研究表明：甲状腺癌时间-密度曲线峰值上升缓慢，幅度小，明显低于颈总动脉，提示甲状腺恶性病变血供相对较少,肿瘤内部的微血管数量较正常甲状腺少，甲状腺癌时间-密度曲线下降程度小且平缓，延续时间为平直且持续时间较长的水平段，其高度低于颈总动脉[13]。甲状腺癌血流量、血容量值低于良性病变，提示甲状腺癌血流量低于甲状腺良性病变。甲状腺癌对比剂的平均通过时间和毛细血管表面通透性较甲状腺良性病变明显增高，提示恶性肿瘤血管壁不完整，血管通透性增加[13]。

MSCTP是解剖形态与功能于一体的诊断，可直观清晰显示出甲状腺癌病变的大小和轮廓，并能检测肿瘤内部的组织灌注状态，准确反映甲状腺癌病变的血流特点，判断肿瘤血管生成的情况，正确评价肿瘤的良、恶性及恶性程度。MSCTP可反映活体内肿瘤新生血管的微血管变化，能对肿瘤的微血管生理情况和组织的代谢功能做出量化分析，对肿瘤的生长、分期、分级、转移等生物学特性以及对肿瘤的疗效监测做出多角度的评价。MSCTP可进一步提高甲状腺癌诊断的准确率，是MSCT常规检查的重要补充手段[13]。

3 MSCT在甲状腺癌诊断中的应用价值

MSCT平扫可发现甲状腺癌低密度病变及病灶内细小钙化。增强扫描则更清晰显示病灶特点及显示邻近肿大淋巴结，多层面重建多角度观察病灶，使病灶显示更为直观，甲状腺癌与颈部血管的毗邻关系显示更为清晰。CT平扫与增强扫描结合，能直观显示甲状腺癌病变的大小、范围与浸润程度，显示甲状腺癌病灶是否局限在腺叶内，有无周围组织受侵、大血管的侵犯，是否有淋巴结转移等。甲状腺癌的手术方式通常要依赖于甲状腺癌的完整程度、周围器官和重要的血管是否被浸润，而甲状腺包膜形态与完整程度是手术能否彻底切除的重要因素。根据MSCT的表现可以对甲状腺癌进行TNM分期和指导临床制定治疗或手术方案。MSCT的表现还可对预后进行有效的评价:①一般小于2 cm的肿瘤，其复发和病死率很低；而多发结节的癌灶较单发结节癌灶其复发率、病死率要高。②无转移的乳头状腺癌可长期带瘤生存，术后生存期几乎可以和正常人相同。③腺内型乳头状腺癌或微小血管侵犯的滤泡状腺癌或原发癌直径小于5 cm无远位转移，预后良好；甲状腺外侵犯后，将意味着很高的复发率和病死率。④累及大血管的年轻患者，腺外型乳头状腺癌或累及大血管的滤泡状腺癌或原发癌直径为5 cm，有远位转移的所有的老年患者，一般预后都较差。CT平扫与增强扫描相结合对提高甲状腺疾病定性诊断有重要意义,在评价甲状腺病变的范围、与周围脏器关系及淋巴结转移方面意义重大[14]。

总之，MSCT扫描操作简单，显示直观，诊断可靠，对甲状腺癌的诊断价值远高于超声、同位素等传统影像学检查方法[15]，应作为甲状腺癌首选影像学检查方法。CT灌注成像可快速、准确、无创、多切面地评价组织器官微循环内血流动力学变化，无需添加设备，而技术又简单易行，且费用又较低。MSCT常规检查及MSCTP大大提高了甲状腺癌的早期检出率，减少了漏诊、误诊，在甲状腺癌的术前诊断中具有较大的应用价值。MSCT平扫与增强扫描相结合应作为甲状腺癌术前常规的一项辅助检查，而MSCTP应作为常规CT检查的重要补充。随着灌注技术不断完善，MSCTP以极高的空间及时间分辨率，将组织的解剖形态学及血流灌注方面的功能学信息能够很好地结合，为其应用开辟了广阔的前景，对临床制定诊疗计划和评估预后具有重要的价值。

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广西卫生厅科研项目(Z2013138)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.048

R736.1

A

1008-8849(2014)30-3413-03

2013-10-10