陈国俊，董立军，李业山，刘 彬，张建坤，宋伟强

(中国石油天然气集团公司中心医院，河北 廊坊 065000)

膀胱内翻性乳头状瘤13例临床分析

陈国俊，董立军，李业山，刘 彬，张建坤，宋伟强

(中国石油天然气集团公司中心医院，河北 廊坊 065000)

目的 探讨膀胱内翻性乳头状瘤的临床表现、生物学行为及临床诊治方案。方法 回顾性分析13例膀胱内翻性乳头状瘤患者的临床资料。结果 患者均行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，术后病理均证实为膀胱内翻性乳头状瘤，术后10例行膀胱灌注治疗，随访至今未见复发；未行膀胱灌注的3例中有1例术后半年复发,病理证实为膀胱移行细胞癌。结论 膀胱内翻性乳头状瘤为良性肿瘤，很少复发,预后良好，但有合并移行细胞癌可能。手术是其主要治疗方法，TURBT是其标准术式，术后行规范膀胱灌注化疗有利于预防复发，应定期进行膀胱镜及影像学检查。

膀胱内翻性乳头状瘤；经尿道膀胱肿瘤电切术；膀胱灌注化疗

膀胱内翻性乳头状瘤(IPB) 是指肿瘤乳头状叶突入膀胱腔壁纤维血管基质而不向膀胱腔内生长的一种比较少见的肿瘤，曾被普遍认为是一种良性的肿瘤,然而在20世纪80年代，一些研究表明这些乳头状瘤有恶性潜能，因此目前对于IPB的生物学行为、治疗及随访上有较大的争议。我院2004—2013年共收治IPB 13例，现将其临床诊治资料分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男12例，女1例；年龄31～70岁，平均52岁。临床表现为无痛性肉眼血尿6例，尿路刺激症状3例，排尿困难2例，无症状2例。肿瘤均位于膀胱且为单发，其中位于膀胱颈部及三角区10例，两侧壁3例。肿瘤大小1～4 cm。乳头状有蒂表面光滑肿物13例，复发1例发现菜花样肿物。患者术前均行泌尿系彩超、泌尿系增强CT及膀胱镜检查,均发现膀胱肿瘤，并排除了前列腺增生、膀胱结核、膀胱结石、输尿管末端结石及肿瘤的可能。

1.2 治疗及预后 患者均行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)，切除范围包括肿瘤边缘1 cm 的膀胱黏膜，深达浅肌层，常规肿瘤基底取活检。所有病例手术顺利，无严重并发症发生。术后病理均为IPB。2004—2007年治疗的3例患者术后未行膀胱灌注治疗，术后半年有1例复发，再次行TURBT，术后病理证实为膀胱移行细胞癌(病理观察为菜花状)。2007年以后的10例患者均行膀胱灌注化疗，药物为羟基喜树碱、吡柔比星、表柔比星、吉西他滨，疗程为术后24 h即刻灌注1次，术后 1 周开始每周灌注1 次，共8次，之后每月灌注1次，共3 a。第1 a每3个月复查1次膀胱镜，1 a后每6个月复查1次，3 a后每年复查1次B超或CT，若有复发可能应即刻行膀胱镜检查明确，随访1～9 a，10例患者均未见复发。

2 讨 论

2.1 病因与流行病学 IPB是一种罕见的良性肿瘤, 其发病率占泌尿系上皮肿瘤的2.2%[1]。到1983年临床大约有1 000例IBP被报道[3]。本病以中老年男性常见，平均年龄为59.3岁(20～88岁)，男女比例为5.8∶1[2]。本组男性多于女性,平均年龄52岁。

2.2 病理与生物学行为 IPB一般视为良性肿瘤或增生性反应的病变，罕见有多灶性病变的病例，复发率极低。病理学上IPB分为小梁型、腺样型和混合型[4]。典型的大体外观是乳头状的，表面光滑，有蒂或无蒂的息肉状尿路上皮病变，非侵袭性。病理表现为互相连接的细胞索或巢在固有膜内生长,细胞索相对较细而宽窄一致,细胞巢外呈栅栏状，内为流水状排列，还可以看到微囊形成及非角化鳞状上皮化生。

2.3 临床表现 IPB最多见的症状是肉眼血尿、下尿路梗阻、下尿路刺激症状、镜下血尿、急性尿滞留、耻骨上腹部不适疼痛、无症状脓尿等，最常见的发病部位是膀胱颈部区域和三角区。本组肿瘤均位于膀胱且均为单发，其中位于膀胱颈部及三角区10例，两侧壁3例。IPB病变的范围一般为1～50 mm，平均12.8 mm，肿瘤大小一般1～4 cm。

2.4 诊断与鉴别诊断 IPB的诊断依赖于B超、泌尿系增强CT、膀胱镜检查及活检病理确定。尿细胞学检查用于IPB诊断的帮助和监测复发是没有益处的，因为内翻状瘤通常覆盖正常膀胱上皮，但是细胞学研究用于伴发移行细胞癌的筛选。本组均行泌尿系彩超、泌尿系增强CT及膀胱镜检查，未行尿细胞学检查。IPB病理确诊有一定难度，鉴别诊断很重要。主要需与尿路上皮内生肿瘤，包括低度潜在恶性的乳头状尿路上皮肿瘤，低或高级别尿路上皮癌相鉴别，也应注意与其他罕见的肾腺瘤、副神经节瘤、类癌、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎和Brunn的细胞巢相鉴别[5]。它们之间除了病理组织学不同外，p53和PCNA等的表达也不同[6]，因此需行免疫组化检查以进一步明确。总之，该病术前确诊率较低，误诊的并不少见，事实上高达27%“初始”肿瘤是误诊的。

2.5 IPB与移行细胞癌的关联性 IPB与移行细胞癌是有关联的。Stefano Picozzi等[2]报道在365例患者中， 有6例(1.72%)既往有膀胱移行细胞癌的病史，所描述的这些病变的组织学特征全部是浅表性的(非肌层浸润性膀胱癌)，3例为1级，1例为2级移行细胞癌；有5例(1.43%)同时并发膀胱移行细胞癌，均为非肌层浸润性膀胱癌，1例是1级，3例为2级；在既往没有移行细胞癌病史也未并发移行细胞癌患者中，确诊为IPB随后4例(1.15%)，并发非肌层浸润性膀胱癌和低级别膀胱移行细胞癌，于手术后5～45个月复发(平均27.7个月)。另外Kyirakos等[7]报道 3%～7%膀胱内翻性乳头状瘤可转化为膀胱移行细胞癌，约10%可同时伴有膀胱移行细胞癌，而且IPB经常与尿路上皮恶性肿瘤共存。在既往没有尿路上皮癌病史的患者中，IPB应考虑为尿路移行细胞癌的危险因素。

2.6 治疗情况 因为IPB不显示浸润倾向，所以完整的TURBT被视为IPB标准治疗方式[9]。这种手术方式可以处理膀胱和前列腺尿道部的所有肿瘤。本组均行TURBT，切除范围包括肿瘤边缘1 cm 的膀胱黏膜，深达浅肌层，常规肿瘤基底取活检，所有病例手术顺利，无严重并发症发生，术后病理均为IPB。

2.7 复发情况 Witjes等[8]报道膀胱内翻性乳头状瘤的复发率为1%～7%，且多以尿路上皮癌的形式复发，肿瘤不完整切除被认为是复发的主要危险因素，手术后大多数病例复发的时间小于17个月(3～7个月，平均10.6个月)。本组13例患者中1例为菜花样肿物，术后病理为IPB，术后未行膀胱灌注化疗，术后半年复发，再次术后病理证实为膀胱移行细胞癌，结合文献不能排除病理误诊或随后发生膀胱移行细胞癌可能。基于IPB低的复发率或很少进展为尿路上皮癌，所以IPB被认为是良性尿路上皮肿瘤。与低级别或早期的膀胱移行细胞癌相比较，IPB的复发率是相当低的。

2.8 随访 因为IPB的组织学外观、稀缺性的多灶性、极低的复发率和很少进展的特征，所以一些学者不主张频繁和长期的后续随访。但大多数学者认为对于IPB的患者必须重视复发的风险和随后的治疗，应随访内镜和影像学检查。Witjes等[8]认为，如果组织学诊断明确的IPB，可以排除尿路移行细胞癌的危险因素，那么频繁和长期的随访是没有必要的。Cheng等[10]提倡IPB应定期行膀胱镜检查，因为在最初诊断IPB无复发的病例中，4 a后发现了移行细胞癌。本组有1例术后半年复发，病理证实为膀胱移行细胞癌。故笔者认为，诊断IPB时应谨慎地排除移行细胞癌，如果有疑问应仔细计划随访方案。泌尿外科医生除了向患者解释复发的可能性或随后移行细胞癌发生的可能性外，对患者应定期进行膀胱镜检查和影像学监测，并持续跟踪观察至少2 a。建议膀胱镜检查第1年每4个月1次，然后随后的3 a每6个月1次。在下尿路IPB的随访中，没必要对上尿路进行常规监测。本组病例第1年每3个月复查膀胱镜1次，1 a后每6个月复查1次，3 a后每年复查1次B超或CT，若有复发可能即行膀胱镜检查明确。本组随访1～9 a，2007年后病例术后未发现复发。

总之，IPB是良性肿瘤，而IPB的组织病理学诊断的准确性是关乎确诊和确定患者随访的关键。IPB与移行细胞癌是有关联的，IPB和移行细胞癌的内镜外观相似。虽然IPB目前可以不考虑为恶性病变，但它确实是移行细胞癌的一个危险因素，所以诊断IPB时应谨慎地排除移行细胞癌的可能。IPB最常见的症状为血尿或下尿路梗阻症状，多发生在膀胱颈或三角区，表面光滑呈息肉样生长。TURBT被视为IPB标准治疗术式，术后应规律行膀胱灌注化疗，以预防复发及随后移行细胞癌的发生。

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[10] Cheng CW,Chan LW,Chan CK,et al. Is surveillance necessary for inverted papilloma in the urinary bladder and urethra?[J]. ANZ J Surg，2005，75:213-217

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.023

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