杨艳辉，张 娜

(解放军总医院，北京100853)

气管插管是将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术，这一技术广泛应用于老年患者，可以为其改善通气状况，减少二氧化碳潴留，进行气道吸引，防止误吸、痰堵、肺炎等。气管插管非计划性拔管(UEX)是指患者在计划性拔管之前自行拔管或医务人员在处置患者操作过程中意外拔管［1］。UEX是常见的护理不良事件，直接关系到患者的安全和有效治疗，可能造成患者窒息、气道损伤、再感染肺炎、再插管困难等。有研究认为 UEX 发生率大概在10%(2．8% ～20．6%)［2］。因此对UEX进行有效的预防，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 将本院2011年1月—2012年1月实施常规护理的175例老年气管插管患者设为对照组，2012年2月—2012年12月实施优质护理服务的175例老年气管插管患者设为试验组。试验组男90例，女85例;年龄78～93岁。对照组男95例，女80例;年龄80～92岁。所有患者均使用同一厂家生产的型号适合的气管导管，2组患者均无精神病史，年龄、性别、文化程度、病情、药物镇静情况方面比较无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组按气管插管常规护理措施进行护理:①选择适当有效的导管固定方法;②规范护理操作程序;③采取及时有效的肢体约束;④遵医嘱合理使用镇静剂;⑤每周进行1次常规的健康宣教和心理指导;⑥进行积极引导;⑦进行有效沟通;⑧音乐疗法。试验组采取优质护理服务:除常规护理措施之外，按照导管滑脱风险评估表进行风险评分;根据患者的危险分值，适时进行风险评估，根据评分采取相应的护理措施;记录导管的留置及更换时间;每周进行个性化的健康宣教，治疗有变化时随时讲解;护理操作中根据患者痰液及气道反应情况，采取不同等级的呼吸机加温湿化量及不同型号的吸痰管;应用肢体约束时要征得患者及家属的同意并签知情同意书，每班评估系约束带的方法及松紧度;合理配备护理人员，实行责任护士分管患者，排班实行连续性，责任护士分管患者不超过8人。

1.3 观察指标 比较2组患者UEX发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13．0软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验组UEX发生率为1．14%(2/175)，对照组为5．14%(9/175)，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。

3 讨 论

3.1 优质护理服务转变了护理模式，突出了护理气管插管患者的个性化 优质护理服务是一种新型护理模式，它的提出积极推进安全护理、温馨护理、规范护理和集成护理，实现了护理工作由“护身”向“身心并护”模式的转变。同时加强了护理文化的建设，推进护理工作跨越发展。优质护理服务对于气管插管的患者制定了健康教育、心理护理、安全评估一体化的干预策略，实现了基础护理、专科护理、心理护理和康复护理的个性化。实施护士分层管理，按照病情轻重、护理难度和技术要求分配责任护士，排班实行连续性，责任护士分管患者不超过8例。责任护士需要实时了解患者从气管插管到拔管全过程的治疗和心理状态，让患者了解气管插管的重要性及非计划性拔管的危害性。同时让家属明白插管后的注意事项和观察要点，以致及时发现问题，解决问题。根据患者性格特征，选择恰当的交流方式，及时进行心理干预策略，按时进行护理满意度访谈，采纳合理的建议和意见，对患者进行个性化的康复指导，及时修订护理措施，达到患者满意、社会满意、护士满意的目标。

3.2 优质护理服务促进护士的操作规范，提高患者气管插管后的依从性 我院对于优质护理服务理念制定了详细的标准和操作的规范流程，对于气管插管的患者尤其要规范吸痰或口腔护理操作，提高患者的依从性，保持呼吸道通畅。在每项操作前向患者解释说明操作的方式方法及意义，取得患者的理解与配合，操作后进行及时评估，增加患者的舒适度;在日常护理中，要进行翻身和约束的评估及记录，约束肢体的患者要征得患者本人及家属的同意，并签有知情同意书。观察并记录气囊的注气量，根据患者气道反应性的高低选择适宜的吸痰管，吸痰管内径应小于人工气道内径的一半。吸痰前先给纯氧气吸入1～2 min，一次吸痰持续时间应小于15 s，吸痰方式采用改良深部吸痰方式，即吸痰管头端插至气管插管或气切套管长度后再插入1～2 cm，由于吸痰管未接触气道黏膜，吸引时负压气流对气道黏膜的刺激可诱导轻度的咳嗽，在一定程度上改善了肺内小气道痰液引流，部分减少了肺内痰液坠积，相对于深部吸痰21．1%的呼吸机相关肺炎发生率，其呼吸机相关肺炎发生率为26% ～30%，差异并无统计学意义［3］。气管插管有标记标注置管时间和外露长度，翻身时避免过度牵拉导管，将患者的痛苦减少到最低程度。口腔护理时先进行耐心沟通，取得患者同意，尽量避免使用压舌板，动作轻柔，规范操作，减轻患者的畏惧，使患者积极配合护理操作，避免非计划性拔管的发生。

3.3 优质护理服务加强了风险评估，及时有效地采取措施预防非计划性拔管的发生 我院对气管插管患者进行管道滑脱风险评估，更加客观地判断发生UEX的风险，进而采取相对应的护理措施预防UEX的发生。评分方面包括年龄、意识、活动、沟通、疼痛、管道5个方面。气管插管:3分;年龄方面:7岁以下、70岁以上分别为2分;意识方面:嗜睡、朦胧分别为2分，躁动为3分;活动方面:自主活动为2分，不能自主活动为1分，术后3 d内为3分;沟通方面;能理解为1分，不配合为3分;疼痛方面:可耐受为1分，难以耐受为3分。每项分值相加为合计评分，分值越高，风险度越大。合计评分＜8分为Ⅰ度;合计评分8～12分为Ⅱ度;合计评分＞12分为Ⅲ度。

根据评估结果采取相应的预防措施，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度的预防措施:悬挂警示牌;进行预防导管滑脱的健康宣教;主动告知导管滑脱的注意事项;固定导管保持通畅;加强巡视，班班床旁交接。另外Ⅰ度每周评估1次，情况有变化时随时评估;Ⅱ度:要有导管标识，必要时遵医嘱使用约束带，每天评估1次;Ⅲ度:要有导管标识，必要时遵医嘱使用约束带，每班评估1次，并且制定脱管预案。

3.4 优质护理服务注重患者的心理健康，减少了患者对气管插管的抵触情绪 气管插管的患者经常会出现焦虑、恐惧、害怕等情绪反应。这些情绪反应会导致非计划性拔管的发生，因此要注重患者的心理健康。心理健康是指个体在认知、情感、意志和行为各方面协调一致，以保持良好社会功能的状态。老年人由于生理功能减退和社会角色改变等多种因素，遭受各种精神刺激的频度和强度都明显增加，尤其是家庭冲突和躯体疾病是主要的诱发事件，导致患者在一定时间内出现情绪和行为反应［4］。老年患者由于病情的需要，使用机械通气辅助呼吸，这样会增加患者的无助感，要及时提供帮助，认真进行生活护理，形成融洽的护患关系。留意患者出现异常行为，及时给予劝解，每班进行疼痛的评估，并采取相应的措施。在确保安全的前提下，让患者发泄，表达其真实的想法，这样有助于进行有针对性的心理指导，促进其心理健康。注意患者的每个细节，插管患者语言表达存在一定的困难，因此要重视非语言交流。非语言性沟通是指通过身体动作、体态、语气语调、空间距离等方式交流信息、进行沟通的过程，其更注重情感的交流，通过眼神、抚触等多种方式进行使他人感受到所要沟通的信息，沟通者之间更易建立信赖感，从而起到较佳的沟通效果［5］。要向患者解释气管插管对改善自身状况发挥的作用及对病情转归的意义，消除患者的疑虑及抵触情绪。同时要提高护士的防范意识，及时了解患者的心理状况，进行有效沟通，给患者心理支持，进而防止非计划性拔管的发生。

针对老年患者情绪经常变化无常的特征，要及时发现，尽量满足合理需求，进行积极引导并且有效地触摸可以安抚患者的情绪;同时要有计划地对护士进行培训，提高护士的沟通能力和理解能力，让护士掌握基本的心理评估和身心放松的技巧，并且适当的应用于患者。此外，音乐疗法具有良好的心理治疗作用，音乐是维护人类健康的“特种维生素”，可用来陶冶人们的情操、舒缓身心压力、纠正亚健康、促进疾病的康复［6］。可以让患者听一些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧，转移其注意力，来缓解身体的不适，避免非计划性拔管的发生。另外，根据患者的性格和喜好，选择个性化音乐，调节患者情绪，积极主动配合各种治疗。

3.5 优质护理服务制定循序渐进的康复指导，提高患者的治疗信心 对于气管插管的患者进行采取肢体约束和合理使用镇静剂等护理措施是必要的，但也要重视对患者进行健康宣教和康复指导，以提高他们对治疗的信心。要有“以患者为中心”的护理理念，设身处地分析患者插管的感受，关注情感体验，学会换位思考，并且与患者通过写字、体语等方面进行交流。应该借助使用辅助工具(如画板和手势等)与患者进行情感交流，耐心揣摩患者想要表达的内心情感与需求，与患者进行思想的沟通，避免患者产生被忽视，被遗弃的错觉。随着患者病情的好转适时进行康复指导，为其讲解脱机训练的意义和注意事项，每天记录脱机时间及患者的耐受程度，注意患者脱机后的情况。为患者制定适合自己的康复计划并且让患者主动参与护理计划，与患者进行互动，既可以及时了解患者的身体及心理情况，又可以提高患者的主观能动性，提高康复效率。同时我院进一步加强了陪伴人员的管理，定期指导陪伴人员，让陪伴人员参与并帮助患者执行康复计划，随时及时地发现问题，并向医务人员提供详细的资料。但要注意开导患者及陪伴人员按照制定的计划实施，避免患者操之过急而导致计划失败。

3.6 优质护理服务加强了有效沟通，注重积极引导，提供患者的生活质量 对于老年气管插管的患者来说，让他们意识到配合治疗可以缩短插管时间，对提高生活质量是很有必要的。一般老年人认为气管插管对他们来说意味着生命即将终结，因此会有消极情绪，感觉很无助，对治疗会有很大的反感。因此我们要进行真实材料的讲解，让气管插管后拔管的患者进行患者与患者之间的沟通，让老年患者看到生活的希望。在治疗护理中，尽量避免病情的反复，让患者感觉到病情好转，可以更加坚定患者的信心。当出现病情反复时，要进行合理的解释与分析，取得患者的信任。经常鼓励患者，引导患者，及时提供帮助，同时可以通过布置温馨的生活环境以及和患者一起庆祝节日等来提高患者在气管插管期间的生活质量。

本研究结果表明，通过对老年气管插管患者进行优质护理服务的干预，可以帮助患者认识到疾病的预防与转归，了解健康知识，增强主观能动性，提高其对疾病治疗的信心，提高自我管理行为的依从性，最终达到促进健康的目标。

［1］Krinsley JS，Barone JE．The drive to survive:unplanned extubation in the ICU［J］．Chest，2005，128(2):560 －566

［2］Moons P，Sels K，De Becket W，et al．Development of a risk tool for deliberate self－ extubation in intensive care patients［J］．Intensive Care Med，2004，30(7):1348 －1355

［3］胡亚玲，王海燕．不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响［J］．中华护理杂志，2012，47(1):37－39

［4］崔红．关注老年人的心理健康［J］．中华保健医学杂志，2011，13(6):437－439

［5］De Vocht TF，Chrzan R，Dik P，et al．Long-Term results of bulking agent injection for persistent incontinence in cases of neurogenic bladder dysfunction［J］．The Journal of Urologyvol，2010，183(2):719－723

［6］李敏．疗养院开展音乐疗法的效果观察［J］．护理研究，2012，26(10):2676－2677