田振峰，郭 洁，武建忠，张立兴，徐建杰，解 哲，董志辉

(1．河北省石家庄市第一医院，河北石家庄050011;2．河北省中医院，河北石家庄050011)

腕舟骨骨折是腕部常见的骨折之一，多发生于活动量较大的青壮年，占腕骨骨折的82% ～89%［1］，发生率仅低于桡骨远端骨折。临床中患者受伤后症状隐匿，早期容易漏诊。因舟骨是连接两排腕骨的杠杆，舟骨骨折后，腕关节活动应力通过骨折线，使得舟骨受到较大的剪切力，同时桡骨茎突对舟骨的压力较大，且腕舟骨血供较差，腕舟骨骨折中不稳定骨折占70% ～80%［2］，导致骨折不愈合或骨坏死的发生率较高，治疗不当可导致严重手及腕关节功能障碍。因此，腕舟骨骨折早期诊断及选择恰当的诊疗措施尤为重要。石家庄市第一医院2010年6月—2012年6月采用Acutrak空心无头加压螺钉内固定治疗新鲜腕舟骨骨折患者52例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男28例，女24例;年龄23～59岁，平均36岁;左腕21例，右腕31例。致伤原因:摔倒跌伤20例，交通事故伤17例，高处坠落伤15例。术前均行三维CT重建。按Herbert分型:B1型18例，B2型25例，B3型9例;受伤至手术时间1～7 d，平均2 d。术中39例经皮穿针微创复位，13例切开复位。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉后，气囊止血带控制下手术。术前透视并标记腕舟骨结节，患肢外展90°置于可透X线的手术台上。掌心朝上，腕背垫纱布卷，使腕关节背伸30°。取腕舟骨结节为进针点，局部做皮肤小切口，蚊式钳钝性剥离至舟骨结节。触摸手舟骨结节与大多角骨间的阶梯感，确定进针点。若舟骨与大多角骨间隙不明显、阶梯感不明显，可用尖刀片切开两骨之间的筋膜，显露两骨的间隙，进针点应靠近舟骨结节深面。对于无移位骨折，C臂定位下钻入导针，使导针位于腕舟骨的轴线，通常导针的角度与前臂掌侧面约呈45°角，与第一掌骨轴线平行。钻入导针后C臂下透视腕背伸30°正侧位摄片，舟骨正位片可见导针通过舟骨长轴线，侧位片时导针进针点、头状骨－月骨关节间隙中点、桡骨关节面背侧缘3点应尽量在同一直线上。若第一枚导针位置不佳，可以此导针为参照根据正侧位片进行调整。对有移位的骨折，应先行闭合复位，使患肢前臂保持中立位，牵引并掌屈腕关节，并用拇指在鼻咽窝处向尺侧按压手舟骨结节，使骨折复位间隙消失。手法复位困难时可采取两根克氏针分别插入远近端骨折块，应用克氏针进行撬拨复位，复位后临时用1枚导针固定远近端骨块。若撬拨复位失败者，则予切开复位内固定，注意不要损伤舟骨腰部软组织而影响近端骨折块血供。按照上述方法复位骨折并钻入导针，导针深度应距舟骨近端关节面下骨皮质1 mm。测量导针的长度后减去2 mm，即为加压空心螺钉的长度，术中Acutrak空心加压螺钉头端应埋于软骨面下，防止对周围组织产生不良刺激，螺纹穿过骨折线应充分发挥加压作用。

1.3 术后处理 术后前臂超腕关节石膏托固定4～6周。术后即可开始手指功能锻炼，拆除石膏后开始腕关节功能锻炼，半年内避免俯卧撑等不良应力动作。术后2周、4周、12周、24周复查X线片，并对所有病例进行随访，在随访中根据改良Mayo评分标准［3］进行评分，此评分包括对疼痛的评价、患者工作状态、腕关节活动范围及患手握力。

1.4 术后周围神经电刺激 术后应用EM2000型神经电刺激仪进行周围神经点刺激治疗，该仪器由脉冲发射器和双极刺激电极组成，主要参数:脉冲频率1～80 Hz，脉冲宽度300 ms，输出电压为0～49 V，输出电流0～98 mA，波形为对称双相方波。治疗时将正极置于肘桡背侧桡神经近端，负极置于桡神经浅支远端(鼻烟窝部)，刺激持续时间20～100 ms，频率为5～15 Hz，刺激强度为20～80 mA，治疗时患者可感觉局部麻胀感，根据患者耐受程度调整刺激强度。治疗开始时间:术后第1天开始，每天2次，每次30 min，15 d为1个疗程，间隔2～3 d可进行第2个疗程。本组患者治疗30～60 d。

1.5 疗效评定标准 采用改良Mayo腕关节功能评分评定，总分100分，91～100为优秀;80～90分为良好;65～79分为尚可;小于64分为差。

2 结 果

本组随访12～24个月，平均17．9个月。本组Mayo腕关节功能评分76～99分，平均92．8分。其中优38例，良10例，尚可4例，优良率为92%。52例腕舟骨骨折全部获得骨性愈合;X线片骨折线消失时间9～14周，平均12．5周。所有患者未发生伤口感染、螺钉松动或断裂、骨折移位、骨折不愈合及缺血性坏死。

3 讨 论

临床中腕舟骨骨折很常见，如得不到恰当治疗或延误，常导致不愈合、畸形愈合，并会遗留关节运动障碍等严重并发症。腕关节在背伸、桡偏及旋前时受到暴力作用，此时腕舟骨极度背伸，近极被桡骨远端及桡舟头韧带钳制不能移动，远极为大、小多角骨头状骨推挤向背侧移位，由此使舟骨掌侧承受张力，背侧承受压力，当负荷超出骨质强度时，舟骨会发生张力性骨折。

舟骨骨折的治疗目的是在避免各种并发症的前提下最短时间内达到舟骨解剖愈合，尽早恢复腕关节功能，恢复患者的生活和工作。舟骨骨折治疗分保守治疗和手术治疗两大类。稳定或不全舟骨骨折可应用前臂管形石膏固定等保守方法治疗，时间一般为8～12周，该方法和手术治疗远期疗效无明显差异［4］，但长时间石膏固定容易导致关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症。对于不稳定有移位骨折或者近端1/3骨折，保守治疗疗效差，其不愈合率达55%，愈合的患者40%为畸形愈合［5］，所以此类舟骨骨折需采用手术内固定的方法治疗，术后患者可更早的开始腕关节功能锻炼。

腕舟骨独特的解剖结构使腕舟骨骨折易于发生血供障碍、骨折延迟愈合和不愈合，尤其在舟状骨腰部及近端骨折中［6］。不稳定的腕舟骨骨折保守治疗后发生骨不连者高达46%～55%，其原因是石膏外固定早期难以提供牢固稳定的固定。即使采用手术内固定的方法治疗，仍有部分患者出现骨折不愈合或舟骨坏死，导致腕关节功能障碍。为了在牢固固定舟骨骨折的同时改善骨折局部血液循环，应注意以下几点:①手术操作。术中恰当选择手术入路，可避免对舟骨造成二次损伤。经舟骨结节微创入路适合于大多数稳定和不稳定骨折，充分利用C臂透视辅助骨折闭合复位固定，该方法操作容易，副损伤小，具有更好的效果和更低的骨不连发生率。笔者认为术前应熟悉舟骨的解剖形态及空间位置，才能在术中更准确地置入螺钉，而手术入路应该根据骨折类型不同进行合理选择。对于经皮不能复位的不稳定骨折，应改用切开直视下良好复位后进行坚强固定，防止复位不充分、固定不牢靠和舟骨畸形愈合，注意保护骨折块血供。②内固定材料的选择。腕舟骨骨折的愈合有赖于复位后骨折端加压坚强固定。目前，临床中使用的内固定材料包括克氏针固定及各种金属螺钉、可吸收螺钉等。近年来研究发现Acutrak空心无头加压螺钉与Herbert螺钉和AO螺钉相比在生物力学上具有明显优势。Wheeler等［7］在循环模拟压力实验中发现Acutrak空心无头加压螺钉能够更好地保持骨折表面压力，具有更强的力学特性。Hausmann等［8］通过生物力学研究发现Acutrak空心无头加压螺钉的加压负荷比AO空心螺钉和Herbert螺钉更强。Arora等［9］采用经皮微创Acutrak空心无头加压螺钉固定治疗无移位腕舟骨骨折患者，发现多数患者能更早地恢复工作和运动能力。Acutrak无头加压空心螺钉具有以下优点:a．无头设计有利于在骨面下置入螺钉，不会对周围关节面软骨及软组织造成不良刺激，且不会降低固定强度;b．全螺纹设计在受到周期性负载时能更好地保持加压作用;c．螺钉从头至尾为从大至小的变距螺纹，可达到对骨折端进行全程加压，实现骨折的坚强固定;d．螺钉的锥形设计使螺钉表面保持与骨组织贴合，有效降低固定失效的发生率;e．其组织相容性良好，对局部刺激小，术后无不良反应，可不取出。③神经电刺激对骨折愈合的影响。周围神经通过感觉神经末梢分泌神经肽等物质对骨骼发育及修复过程发挥调控作用，CGRP是一种重要的神经肽物质，它通过成骨细胞、破骨细胞上的CGRP受体参与调节骨生长剂塑型。神经肽从神经末梢释放，在骨内局部形成高浓度，诱导骨形成［10］。影响骨折愈合最根本的因素是局部血液供应，有研究表明，CGRP是迄今为止发现的最强的内源性扩血管肽，具有很强的血管调节活性［11］，同时有刺激血管内皮细胞增殖、促进血管生成作用。电刺激周围神经可增加神经末梢神经肽物质的分泌量，通过CGRP等介质促进骨形成;可促进骨生成细胞分裂、增殖并向成骨细胞转化，功能活跃的成骨细胞伴以丰富的毛细血管则可直接成骨;同时，使已形成的纤维骨痂、软骨骨痂被骨性骨痂替代发生早、迅速、完全;成纤维细胞始终呈现功能活跃相及直接转化为骨细胞现象。电刺激周围神经可改变骨折愈合的自然进程，并具有方法简便、无痛苦、无损伤、无感染、患者易接受等优点。

本研究结果显示，Acutrak空心无头加压螺钉固定结合周围神经电刺激治疗腕舟骨骨折疗效满意，值得推广应用。

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