王 华

2007年1月，我国向联合国驻黎巴嫩维和任务区增派60人的医疗分队(二级医院)，担负任务区内卫生防疫、医疗救治、伤病员后送和开展人道主义医疗救治等任务。7年来，我军已有10批医疗分队赴黎执行维和任务，笔者有幸作为第11批医疗分队中的一员，于2014年1月执行维和医疗保障任务。在短短近3个月的时间内，我二级医院已经救治车祸伤、训练伤、战伤20余人，其中严重创伤3名。经过统一部署、积极救治，这3名伤员均恢复良好。笔者结合这3例严重创伤伤员的救治体会，对救治中存在的难点和解决对策总结分析如下。

1 病例资料

3例患者均为西班牙驻黎维和军人，男性，年龄25～32岁，2例为车祸伤，造成颅脑、胸腹腔、躯干、四肢等多处创伤，其中1例诊断为“颅脑外伤、右侧5～8肋骨骨折、胸腔积液、血气胸、失血性休克、全身多处软组织伤”，称为伤员甲；另1例诊断为“颅脑外伤、闭合性腹部损伤、腹腔出血、失血性休克、右下肢胫腓骨骨折”，称为伤员乙；两例伤员送至我院后行常规检查均提示有休克表现，收缩压<90 mmHg，血红蛋白<80 g/L，动脉血气分析提示有代谢性酸中毒、凝血机制异常。第3例为训练伤，练习单杠时不慎摔下，后脑着地，受伤后神志尚清楚，无呕吐等，遂于西班牙一级医院观察。5 h后患者突然出现神志不清、烦躁、失语，立即转送我二级医院。查体左侧瞳孔散大，对光反射消失，行头颅CT检查，提示左侧额颞颅内血肿、左额颞顶硬膜下大量血肿，海马旁疝，称为伤员丙。

2 急救措施

伤员甲给予输血输液(胶体为主)积极抗休克，同时行胸腔穿刺闭式引流，颅脑外伤清创缝合，甘露醇降低颅内压，气管插管辅助呼吸，入住ICU继续复苏，病床铺电热毯防止低体温导致心律失常。观察12 h，患者生命体征趋于平稳，收缩压100 mmHg左右，查动脉血气分析代谢性酸中毒已纠正，但胸腔仍有活动性出血，遂后送至三级医院行开胸探查止血，术后恢复顺利。伤员乙确定有腹腔出血后，立即实施剖腹探查，见腹腔积血约3000 ml，吸净，脾脏下极撕裂出血，夹闭脾门；再探查肝脏，见右肝7、8段膈顶部裂伤，出血伴有胆瘘。立即用无菌纱布填塞，迅速切除脾脏。因肝脏破口位置高，处理起来时间长，加之患者全身情况较差，遂决定行损伤控制性手术：阻断第一肝门，在肝脏破口处填塞数颗明胶海绵和无菌绷带卷，绷带尾端沿切口引出并固定；探查其他脏器无出血，于脾窝、右侧膈下、温氏孔、盆腔分别置引流管1根，术毕。术后继续于ICU病房复苏，纠正内环境紊乱、低血压、酸中毒等，并对体表其他部位损伤进行处置。观察24 h后，患者意识恢复，腹腔未见继续出血，血压正常，凝血机制较入院时好转，代谢性酸中毒好转，遂后送至三级医院。48 h后患者病情进一步好转，行二次确定性手术，切除部分右肝，结扎断端胆管。3 w后患者腹部情况痊愈，行右侧胫腓骨切开复位内固定术，现患者在进一步康复治疗。伤员丙在出现一侧瞳孔散大及呼吸困难后，立即行气管插管辅助呼吸，建立多个静脉通道，给予甘露醇250 ml静滴以及呋塞米40 mg静推，用骨锥徒手锥颅，吸引器放入血肿腔，吸出不凝血50 ml。立即空运后送至三级医院行骨瓣开颅血肿清除术。现患者术后5 d，无意识，但生命体征平稳，有自主呼吸，颅内压不高，无全身反应综合征表现，暂无生命危险。

3 讨论

维和二级医院在联黎维和任务区起着举足轻重的作用，任务艰巨、工作复杂、流程繁琐，加之任务区维和军人来自10余个国家，语言沟通障碍、医疗硬件设备简陋、道路交通不熟、治安环境恶劣、毒蛇毒虫频出、雷区密集等不利因素，给医疗工作带来诸多困难，特别是严重创伤的急救工作困难更多。

3.1急救工作开展的难点

3.1.1前接及现场急救 前接伤员的主要困难在于驾驶员路线不熟和医患双方语言不通。中国驻黎维和二级医院任务区位于黎巴嫩东南部，以丘陵地带为主，道路崎岖狭窄，无高速公路，无路标指示牌，尤其是夜间出诊更为困难。到达出事地点后，若对方英语表达不清，在问诊、处置等方面会掩盖病情或漏诊。创伤的现场急救主要包括现场心肺复苏、现场处置创伤两方面内容，大部分非急诊科医生对心肺复苏的要点并不是很熟悉，尤其是气管插管、环甲膜切开等。还有就是伤病员的分类，它是建立在临床评估基础上的对伤病员的归类，是做好伤病员收容、治疗和后送工作的前提。但各国检伤分类的标准不尽相同，有些根据治疗和后送的紧迫程度，同时还参考已对伤员做出的诊断；有些根据伤势的严重性；有些则直接根据初步临床诊断，因此，要求接诊医生熟悉不同的分类分级方法和标识。

3.1.2院内收治与急救 (1)联黎维和部队仅东区司令部就有来自世界10多个国家和地区的人员，民族、种族不同，宗教信仰各异，身体素质差别较大[1]。联合国对尊重人权、保护个人隐私非常重视，如艾滋病病毒携带者可以参加维和，而且医院无权擅自检查；且超范围收治，得不到联合国补偿，如果导致不良后果，还要承担相应责任[2]。这样就限制了伤者的检诊措施，增加了医患交叉感染的几率。(2)联合国要求二级医院能实施保全肢体和挽救生命的手术，要求具备每天实施3～4台大手术的能力。但我院硬件设备简陋，如放射科只有1台X光机，超声科只有1台手提式彩超机，仅能检查胸腹腔脏器；检验科仅能行常规、生化、凝血等项目；手术室器械残缺，高端药品不足，限制了急诊手术的开展。(3)维和二级医院技术力量薄弱。战区创伤伤员多为复合伤，伤情复杂且危重，往往多专科交叉，病情变化迅速，要求医务人员具有丰富的急救经验和全方位的医学知识，在最短时间内做出较正确的诊断和合理的治疗措施。而维和医疗队的医务人员大多来自我区各大医院，专业性强，甚至分亚专业，基本是一人身兼数职，如耳鼻喉科医生兼眼科，普外科医生兼胸外、泌外、烧伤，内科医生更是兼全科医生职责，无法做到专病专治。

3.1.3伤员后送处理 (1)根据《谅解备忘录》的规定，观察时间超过7 d的患者需后送上级医院。后送分为陆路和空运两种形式，陆路后送的难点除地理环境交通不便外，还有通讯手段有限、语言交流困难，导致信息传达不畅。空运受气候环境因素制约，患者的复杂病情，如血气胸、休克、颅脑损伤等使得空中救治、护理非常困难。(2)后送途中护送人员的安全问题。黎巴嫩境内有多种不同派别的武装力量，恐怖袭击以及战乱交火较多，对维和人员造成威胁。(3)后送标准难于掌握，病情过重者如果在后送途中发生死亡则会造成更大麻烦；病情较轻者后送则会受到上级医院和指挥部门的指责；还有如伤者病情变化难以预计、后送时间难以估算、途中抢救治疗难度较大、组织协调难于掌控等。

3.2几点建议

3.2.1完善信息化通讯网络 联合国维和行动采用信息化的指挥模式，一是Lotus办公系统，二是专用卫星通讯，三是伤员搜救系统。建议在每辆救护车上安装GPS定位装置，前接人员中带一名当地雇员，熟悉交通和熟练交流；救护车出诊时带联合国配发的能在当地使用的移动手机，能随时与医院内部联络。搜救系统由个人终端通过通信组件与搜救中心的服务器联接，卫勤指挥中心的大型服务器可以随时接收并处理由个人终端传输来的生命体征、定位等信息[3]。

3.2.2强化卫勤演练，提高综合素质 “练时多流汗，战时少流血”，平时的急救工作与战时差别较大，建议有计划地对联合国医疗保障知识进行培训学习，除各种专业急救知识技能外，还应包括各种国际救援组织、世界卫生组织的救治原则，通过卫勤演练提高队员的综合素质，尤其是对心肺复苏、气道通气、重型颅脑损伤、大面积烧伤、张力性血气胸等常见急危重情况加强演练。对各种抢救预案、大批量伤员救治制定相应的处置流程，包括整理病历资料、准备物资器材、申请运输工具、与患者的沟通签字、联络上级医院、后送途中可能出现的病情变化、途中抢救等。

3.2.3充分应用损伤控制理念实施救治 损伤控制性治疗是针对严重创伤患者进行阶段性治疗的一种策略，可以理解为两种含义：既控制原发创伤造成的严重后果如出血和感染，又控制复杂手术本身带来的损伤，保存生命，为后续的确定性治疗赢得时间。虽然二级医院面临基础设施落后，人力物力资源匮乏，保障制度限制实施大手术等问题，但基本的损伤控制性手术还是可以开展，如剖腹探查止血、胃肠道破裂修补、胸腔闭式引流灌洗、颅脑钻孔减压、液体复苏等。

3.2.4调动队员学习积极性，勇于探索谋打赢 无论是危险的维和任务区，还是未来高技术战场，武器装备杀伤力大、伤员多、伤情复杂；战斗激烈，战场救治难度增大。不能像平时那样依赖仪器设备诊断，而是更多地凭借经验临机处理；为此，鼓励医疗队员与时俱进，紧贴实战需求，创新战时救治办法，改革战场救治规程，改进治疗技术手段；完善战场急救、战地手术、医疗后送等机制；模拟战场救治、遭敌打击、保障受阻等实战背景，组织医护人员练技术、练作风、练战术、练协同，确保随时“拉得出、上得去、救得下、治得好”。

维和二级医院任务的复杂性，对战时卫勤保障提出了严峻的挑战。建立与联合国医疗保障分队相匹配的救治卫勤保障模式，做好战时多发创伤的准备，是我军医务工作者义不容辞的重要职责。虽然我们目前存在诸多困难，但只要认真总结，勇于探索，这些问题一定能迎刃而解，使我军卫勤保障能力进一步提高。

【参考文献】

[1] 于大海,陈晨.维和二级医院卫勤保障的难点与对策[J].实用医药杂志,2009,26(11):1.

[2] 鱼敏.联合国维和任务卫勤保障的组织与实践[J].人民军医,2008,51(6):351.

[3] 王九生,赵召辉,刘保海.维和任务区与集团军卫勤保障比较研究[M].上海：第二军医大学出版社,2013:4-16,65-70.