肾移植患者术后出现精神异常的护理体会

2014-03-04唐冬梅任春蓉

西南国防医药 2014年8期

唐冬梅，郭瑜，付饶，任春蓉，陈萍

随着医疗技术的进步和发展，肾移植手术逐渐成为慢性肾功能不全(尿毒症期)的主要外科治疗手段。由于手术及术后药物治疗的特殊性，术后精神异常的并发症已成为肾移植术后最常见的并发症之一。精神状态异常是临床多种因素共同作用所导致，包括生理、心理及社会等多方面的因素。我科于2008年8月～2012年10月成功进行了157例肾移植手术，术后患者中出现早期精神状态异常39例。为减少肾移植患者术后精神状态异常并发症的发生，我科在配合药物治疗的同时，分析相关因素，总结并提出有效的护理方案，取得较为满意的效果，现总结如下。

1 病例资料

本组共39例，其中男21例，女18例；年龄19～54岁，平均36岁，既往无精神异常病史；均为同种异体肾移植，亲属供肾12例，尸体供肾27例；全麻下手术患者29例，硬膜外麻醉下手术患者10例；术前已做过透析的38例，未透析的1例。手术时间为4～6 h，术前口服骁悉2 g；术中使用甲泼尼龙500 mg，头孢哌酮他唑巴坦钠 2 g，人血白蛋白20～30 g静滴，舒莱20 mg静推；术后使用免疫抑制剂治疗，即FK506、强的松、骁悉联合应用，甲泼尼龙500 mg/d，连续2～3 d。术后1～5 d开始出现精神异常症状，主要表现为：抑郁型：特点是情绪低落、沉默寡言、多眠或失眠，共31例。躁狂型：特点为烦躁不安、兴奋性增强、大声吼叫、言语错乱、严重者拒绝配合治疗，共8例。

2 精神异常的原因分析

2.1手术因素手术及麻醉是造成患者应激的最强烈的因素，手术过程中，因组织创伤、代谢异常、水电解质及酸碱失衡产生大量的毒性物质，作用于脑组织诱发精神障碍，出现术后精神状态异常。此外，术前多次透析、补液导致血液稀释，术中血压波动较大、过度通气、失血过多影响脑血流及供氧，也是术后并发精神障碍诱因之一。有研究认为，麻醉方式与术后精神障碍无明显相关性。但本组病例中有29例为全麻下手术患者，占总数的74.4%，结合某些麻醉药物副作用，如：氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重效应等[1]，故推测全麻下手术患者发病率要远高于其他麻醉方式下手术患者。

2.2治疗因素术后疼痛、体位不适应、休息差是导致术后精神状态异常最常见的诱因。术后各种类型的水电解质紊乱及酸碱失衡，均可引起精神及神经功能异常。(1)术前、术后抗利尿激素分泌过多：可导致水钠潴留使脑细胞肿胀，继而诱发神经、精神功能障碍。(2)电解质紊乱：低钠血症可引起无力、反应迟钝，高钠血症则可引起兴奋不安、肌张力增强、谵妄甚至昏迷；(3)酸碱失衡：酸碱失衡亦可引起精神异常症状，如头晕躁动、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷等。此外术后常规使用的抗感染药物、抗病毒药物、抗真菌药物、免疫抑制剂及糖皮质激素等，也可引起不同程度的精神症状。

2.3环境因素据报道，术后精神状态异常发生率，重症监护病房是普通病房的2～6倍。本组患者术后皆住于保护性隔离病房，陌生的环境会引发患者心理不适，尤其是个体敏感、娇气、依赖性强的患者。监护仪器报警音、医护人员的检查操作，使患者的生活节律紊乱；同室病患病情变化也可造成恶性刺激；过少的沟通、交流易使患者沉浸于自造的幻想空间，也易导致精神错乱，从而引发精神状态异常[2]。

2.4心理因素个性特征对患者的心理反应有很大的影响。同样的生活事件，在不同个性的人身上可以出现不同的心身反应结果[3]。高龄患者机体适应能力退化，应激反应加强，异常兴奋传导增多，容易发生精神状态异常。术前患者对手术成功率的疑虑、高额的医疗费用、疾病的折磨，使患者产生悲观失望，认为自己是家庭的负担，潜意识里放弃治疗或担心被遗弃等不稳定情绪，恐惧焦躁，持久的精神紧张，甚至有些患者会怀疑异体肾的质量，害怕肾源对自己身体会产生不良影响，这些不良心理反应率约为1/3[4]。术后恢复效果也直接影响患者的心理，本组3例术后3～4 d无尿，进入移植肾“休眠期”，需短时间内透析治疗，导致患者焦虑失眠，也是诱发精神状态异常的重要因素。

3 护理方法

3.1治疗护理本组病例因手术切口选择的特殊性，术后需留置数根引流管、心电监护导线、静脉留置针、中心静脉压监测导管等，常需患者保持特殊体位以便恢复，导致患者常常保持同一体位，床上活动、翻身等不便。对此，护理时要随时检查患者的体位，引流管通畅与否和监护连线是否脱落，协助患者翻身、按摩受压部位。护理人员应认真细致地观察患者的反应，准确地进行疼痛评估。只要疼痛影响睡眠，就应采取适当的处理，如转移患者注意力、进行心理疏导、应用止痛药物等，以减轻疼痛对患者的刺激。严密观察有无精神状态异常的前驱症状，如紧张、焦虑、烦躁、失眠等，一旦有上述异常症状出现时，应立即通知医生，及时处理，以防进一步恶化，致严重精神障碍发生。对症状较重的患者，在药物治疗的同时，给予适当心理暗示；有躁狂表现的患者转入单人病房，由专人护理，给予一定的约束，同时针对患者的不同情绪反应，给予安慰、劝导等不同的有针对性的解释，使其减轻躁狂情绪，在防止意外发生的同时，减轻对其他患者的影响。

3.2改善病房环境保持衣物及床单清洁舒适，病房温湿度维持舒适状态；加强床旁巡视，调低监护仪器报警音量以减少仪器噪音，医护人员态度和蔼，言语温柔；治疗前做好解释工作，以得到患者更好的配合；夜间保持安静，减少走动，熄灯(必要时可给予“眼罩”)，以促进患者入睡。病情平稳时，可以适当让患者欣赏自己喜欢的书籍、音乐，通过多种途径使患者心情处于放松状态。同时病房内的注射器、刀、剪等锐器要妥善保管，以免发生意外。

3.3心理护理术前即与患者及家属交流，了解患者一般情况，如家庭成员、经济状况、受教育程度、以及对自身所患疾病的认识、手术治疗预期效果等，并初步评估患者心理状态，有针对性地介绍围手术期注意事项。尽量列举成功病例，增加患者信心，以使之保持良好的状态配合手术。术后在患者清醒时安慰患者，告知良好的病情，积极排除其心中顾虑。根据患者的个性特征和具体情况，利用语言、动作、药物等暗示患者疾病正在顺利恢复中，减少患者焦虑心理，消除其疑虑，进行适当保证，引发其对未来的希望，树立战胜疾病的信心。充分利用每一次接触患者的机会给予鼓励和安慰，对患者种种疑问，耐心地解释或解决；同时做好家属工作，取得家属的信任和支持。要求家属在特护期间尽量多次出现在患者视野范围内，使患者随时体验到家庭的温暖，减轻孤独和焦虑情绪，摆脱不必要的担忧和恐惧，积极配合治疗。良好的家庭支持能减轻精神应激的程度，从而有效降低精神疾病的发生率[5]。