刘永康,何学军,李富建,刘昭政,周 瑀,冉崇福

胆囊分隔合并胆囊结石是胆囊良性疾病的一个特殊类型[1-3],由于其在解剖上与正常胆囊有一定的差异,给临床诊断和手术带来一些困难,尤其是在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已经成为治疗胆囊良性疾病“金标准”的今天,胆囊分隔被认为是胆道损伤的危险解剖因素[4-5]。但由于临床上此类疾病的发生率较低,术前影像学检查不易发现,术中不能正确判断胆囊三角的解剖关系,如果不慎可能造成意外损伤,严重者可能导致胆道损伤,因此,加强对这类疾病的认识,对于减少胆道损伤的发生具有重要的临床意义[5]。我科自2010年7月～2013年6月共收治胆囊分隔伴胆囊结石患者21例,现将其手术特点及治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 本组21例中,男性9例,女性12例；年龄24～76岁,平均53.4 岁。主要临床表现有:反复右上腹胀痛不适19例(90.5%),腰背部疼痛2例(9.5%),胆囊炎急性发作4例(19.1%),伴继发性胆总管结石1例 (4.8%),合并急性胰腺炎1例 (4.8%)。

1.2检查与诊断 本组中所有病例均行彩超检查,其中19例确诊胆囊分隔,1例提示胆囊折叠,后经术中确诊为胆囊分隔,1例彩超未能明确胆囊分隔,但提示肝十二指肠韧带右后方囊性占位,经行核磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查确诊为胆囊分隔,1例因彩超提示胆总管扩张,行MRCP检查确诊为胆总管结石。彩超下胆囊分隔的影像表现为:胆囊腔内不随体位改变的强回声光带,将胆囊分隔为两个相通的腔。本组中胆囊分隔均为1处,无多个分隔病例。

根据结石的分布,我们将胆囊分隔伴胆囊结石分为3种类型:Ⅰ型结石位于分隔远侧(邻近胆囊底部),Ⅱ型结石位于分隔两侧,Ⅲ型结石在分隔近侧(邻近胆囊管)。本组中Ⅰ型12例,Ⅱ型4例,Ⅲ型5例。

1.3术中情况及治疗方法 本组21例均行手术治疗,其中1例因伴有继发性胆总管结石,先行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及取石后,再行LC术。手术在气管插管全身麻醉下进行,建立CO2气腹,常规三孔法操作,个别术中暴露困难者,行四孔法操作。患者取头高脚低,右高左低位。手术过程中,Ⅰ型仅仅是形态上的改变,胆囊三角显示清楚,手术相对容易,可以采用顺行切除胆囊的方法,术中游离并显露出胆囊三角,分别解剖出胆囊动脉及胆囊管后,用生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊。Ⅱ、Ⅲ型不仅在形态上有改变,而且易对胆囊三角造成挤压、推移,尤其是在急性或者反复炎症刺激下,结石易于嵌顿在胆囊颈部,胆囊三角显露十分困难,此时,不能一味追求胆囊三角的显露,否则容易导致胆道损伤。本组中2例Ⅱ型、3例Ⅲ 型病例因壶腹部结石嵌顿,胆囊三角显露困难,术中以电凝钩结合吸引器头钝性分离出胆囊动脉后,顺逆结合切除胆囊,从而有效避免了胆道损伤的发生。2例因术中发现胆囊管较粗,怀疑胆囊管内有结石残留,在壶腹端夹闭胆囊管后,剪开胆囊管横径的1/2,通过分离钳挤压胆囊管,见胆囊管内小结石被挤出,避免了胆囊管结石残留。1例因胆囊管非常短,无安全操作空间,在夹闭胆囊动脉后,采用逆行切除的方法,最后处理胆囊管。所有病例均放置腹腔引流管,在术后24～48 h确认无出血、胆漏后拔除。

2 结果

21例均顺利完成LC,手术时间25～110 min,无中转开腹,无胆漏及胆道损伤,1 例术后出现继发性胆总管结石,经行ERCP及取石治愈,其余患者均无结石残留。术后住院时间2～7 d,平均3.4 d。

3 讨论

胆囊分隔是指胆囊由于先天因素或者后天病理过程中出现的胆囊被分隔成为两个相通的腔隙。胆囊的胚胎发育(第4 w末)是由胆囊原基远端膨大形成,在发育过程中,曾因上皮细胞增生旺盛而将腔室阻塞,以后腔室又重新出现,先天性的胆囊分隔即在此期发生[3]。而后天性胆囊分隔多是由于反复炎症刺激,胆囊壁发生局限性增厚,并逐渐形成环形狭窄,把胆囊分隔成两个互通的囊腔,形成葫芦样胆囊。后天性胆囊分隔中有一种特殊类型,即胆囊腺肌瘤病,由于胆囊腺肌瘤病有癌变可能,多数学者把本症列入癌前病变。先天性的胆囊分隔并不一定会引起临床症状,因此仅在体检中发现,这部分患者往往不需要处理。而伴有结石形成的先天性胆囊分隔或者是后天性胆囊分隔,这部分患者由于本身存在反复炎症刺激、引发临床症状,严重者可能出现癌变,因此,需要接受外科手术治疗。

胆囊分隔的诊断并不困难,彩色多普勒由于具有较强的敏感性,且普及率高、价格相对低廉,在胆囊分隔的诊断中具有不可替代的作用[2-3]。尽管MRCP可以直观立体地显示胆囊的形态,但由于其普及率低且价格昂贵,不作为胆囊分隔的常规诊断方法,只有当彩超不能确定诊断,且需要与邻近器官的病变进行鉴别诊断时,才进行MRCP检查[1-2]。另外,对于彩超检查发现胆总管扩张的患者,应该进一步行MRCP检查,明确胆总管内有无结石,或者有无其他胆管梗阻的原因。

胆囊分隔伴胆囊结石患者在手术过程中需要注意以下几点:一是正确判断胆囊三角的位置,避免胆囊三角的误判,即误将胆囊分隔处的明显变细判断为胆囊颈管交界处,在此处进行过多操作不仅耗费较多时间,影响胆囊三角的显露,而且会导致残余胆囊的发生。二是尽量紧贴胆囊壶腹部操作,当胆囊三角显示不清时,不要一味强调胆囊管-肝总管-胆总管三管关系的清晰显露,而是贴近壶腹部操作。操作过程中遇到较粗管道或者不确定的管道时,要充分显露,确认进入胆囊后再离断,避免损伤副肝管及右肝动脉。三是要注意胆囊管内结石的发现及处置,当术中发现胆囊管较粗或者在分离胆囊管过程中感觉质地较硬时,要警惕胆囊管结石嵌顿的可能,此时应在靠近胆囊颈部施夹后,剪开胆囊管管径的一半,用分离钳反复挤压胆囊管,直至挤出结石或者金黄色胆汁流出后,再在胆囊管远端施夹,离断胆囊管。

总之,胆囊分隔伴胆囊结石是胆囊结石的一个特殊类型,由于其在解剖上的变异给腹腔镜胆囊切除术带来一定的困难,使胆道损伤的风险增加。因此,正确认识这类患者的解剖变异,术中仔细操作,就可以避免各种并发症的发生。

【参考文献】

[1] 孟凡坤.高场强MRCP技术对胆道系统变异及发育异常的临床应用评价[J].中国伤残医学,2011,19(3):91-92.

[2] 董莘.胆囊变异的影像学诊断[J].沈阳部队医药,2010,23(3):209-211.

[3] 刘晴悟,韩素梅.超声分隔胆囊收缩功能的差异性的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报,2001,22(5):579-580.

[4] 汪涛,沈志勇.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因及预防[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(4):317-318.

[5] 吴伟.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤相关危险因素分析[J].中国当代医药,2013,20(22):185-186.