张义平,王光远,张著猛

经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗肾脏结石常用的微创技术,但术后肾脏出血仍是此项技术的严重并发症。以往所采用的肾内血管栓塞术虽能起到一定止血效果,但由于受靶血管选择和栓塞材料限制等因素的影响,对肾脏组织损伤较大。近年来,我科采用超选择性靶血管内释放微弹簧圈栓塞治疗PCNL后严重肾出血,取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1资料 9例患者均为本院泌尿外科2011年7月～2013年9月间行PCNL后大出血病例；男性7例,女性2例,年龄24～73岁；右肾3例,左肾6例。术后24 h内大出血1例、2～10 d出血8例；出血持续时间1～5 d。临床表现为持续性鲜红色血尿、膀胱填塞、血压不稳、血红蛋白及红细胞压积进行性下降,2例出现休克前期表现。经保守治疗无效而行超选择性肾动脉栓塞术。

1.2方法

1.2.1设备材料 使用GE-Innva3100IQ数字平板血管造影机和美国COOK公司生产3F微导管；栓塞物为COOK 0.018in塔形微弹簧圈及自制明胶海绵颗粒。

1.2.2操作方法 采用常规Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入5F动脉血管鞘。使用5F-Cobra导管插管至患侧肾动脉起始部行肾动脉DSA造影,速度5 ml/s、总量15 ml非离子型造影剂。采集动脉期、实质期、静脉期图像；显示患侧肾动脉及其分支,而后选择性插管至供血动脉干造影,了解病变血管分支、形态,造影明确有无动-静脉瘘及出血远端侧支或交通供血,3F微导管超选择插管至肾段动脉,微导丝引导下将微导管顶端尽可能靠近出血部位,根据靶血管大小缓慢释放直径2～3 mm,长度1～2 cm微弹簧圈,10 min后再次造影,若造影剂停止外溢及假性动脉瘤消失,提示出血动脉已成功栓塞。对合并动静脉瘘者,在微弹簧圈栓塞瘘口的同时、注入少量明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm×1 mm)和对比剂混合液进行补充栓塞；15 min后行全肾造影,确认无出血后撤出导管,穿刺处加压包扎。

1.3观察指标 术后监测生命体征6～8 h,观察尿量和尿色变化。动态监测血、尿常规及肾功能。

2 结果

患者造影显示出血点共11处,7处为单纯肾内小动脉损伤,5处存在假性动脉瘤,2处合并动-静脉瘘。术中行2次微弹簧圈栓塞者4例；对2处合并动-静脉瘘以微弹簧栓塞后加用明胶海绵颗粒栓塞肾段及亚肾段血管。术后1～2 d血尿消失。4例患者出现腰痛、低热等栓塞后反应,对症处理后消失。未发生败血症、肾脓肿及异位栓塞等并发症。随访半年,分别于术后1、3、6个月行尿常规、肾功能及肾脏B超检查,9例患者均未发生再出血和肾性高血压,尿常规及肾功能检测正常。

3 讨论

PCNL术后出现少量渗血属正常术后改变,多为引流管和支架管刺激或术中碎石黏膜损伤所致[1],经抗炎、止血、卧床等处理后消失。术后发生一次性出血量>600 ml或术后持续血尿伴血色素进行性降低、血压下降,属PCNL严重出血并发症,为肾动脉造影超选择性栓塞术适应证,应及时进行处理。文献报道,术后早期大出血多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤所致,迟发性出血多为并发假性动脉瘤、动-静脉瘘形成[2]。本组1例术后24 h内大出血,造影显示动脉期肾段小动脉损伤,此时采用同轴微导管技术、予以2枚微弹簧圈进行栓塞。其余8例患者经造影证实均为肾内小动脉破裂出血,致5处假性动脉瘤及2处动静脉瘘形成,经微导管微弹簧圈选择性栓塞及联合明胶海绵效果显著,未出现并发症。表明准确及时把握栓塞治疗适应证和时机,对PCNL术后肾脏出血的治疗安全可靠。

资料显示,选择合适的栓塞材料不但有助于提高止血效果,而且对保护患者肾脏功能至关重要[3]。弹簧圈栓塞疗效确切,对肾功能影响最小,弹簧圈作为低压栓塞材料,适用于不同管径血管[4]。笔者体会,选择弹簧圈直径应略大于靶血管内径,但不宜超过20%,长度在2 cm以内为宜,以避免弹簧圈释放后盘曲不完全而进入其他正常肾段动脉,造成其他肾组织梗死；在处理动-静脉瘘时,采用弹簧圈栓塞安全,便于操作,同时适当加入明胶海绵颗粒能提高栓塞的成功率。本组9例患者中,7例为微弹簧圈栓塞成功,2例动-静脉瘘患者单纯使用微弹簧圈栓塞效果不佳,加用明胶海绵颗粒处理成功。此外,导管选择是避免造成肾脏进一步损伤的关键,3F微导管不失为超选择栓塞术的理想选择。

综上认为,把握时机、选择合适栓塞材料,超选择肾脏肾段动脉内释放微弹簧圈栓塞术是PCNL术后严重大出血的首选治疗方法,不但能及时止血,安全有效,并发症少,且能最大限度地保留肾组织及保护肾功能,值得推广。

【参考文献】

[1] 阿不力孜·司马义,文彬,李九智,等.超选择性肾动脉造影栓塞术在经皮肾镜取石术后出血的诊断及治疗[J].新疆医学，2013，43(1)：61.

[2] Srivastava A,Singh KJ,Suri A,et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors[J]?Urology,2005,66(1):38.

[3] 陈云涛,李立,汪自力,等.经皮肾镜取石术后严重出血的动脉栓塞治疗[J].华西医学,2013,28(2):230-233.

[4] Phadke RV,Sawlani V,Rastogi H,et al.Latrogenie renal vascular injuries and their radiological management[J].Clin Radiol,1997,52(2):119-123.