李茂青，陈国勇

上海是一个高度老龄化的城市，近年来新登记的高龄肺结核病人在不断增加［1］。了解高龄肺结核病的临床特征对于老年结核病的早期诊断、治疗和管理都有非常重要的意义。本文对2010～2012 年嘉定区新登记高龄肺结核患者67例进行了回顾性调查和临床分析。资料来源于上海市嘉定区结核病预防控制机构2010～2012年登记资料及数据库、结核病定点治疗医院临床住院及门诊诊疗病史。本文高龄的定义是：年龄≥75岁。

1 临床资料

收集2010～2012年高龄肺结核67例，男56例，女11例，男女之比1：0.2，年龄75～91（平均79.9）岁，初次患肺结核59例，复治8例。其中肺结核55例，合并肺外结核12例。主诉发热22例，咳嗽咳痰30例，咯血3例，胸闷、气促6例，胸痛1例，体重减轻、消瘦3例，纳差2例。

2 结果

2.1 辅助检查 X线胸片、CT及病理诊断者中存在各种结核病病理影像学表现，病灶侵及1个肺野2例，2个肺野2例，3个肺野20例，4个肺野15例，5个以上肺野28例。病灶有空洞13例，合并胸膜结核9例，支气管结核2例，淋巴结核1例。

2.2 实验室检查 痰涂片阳性49例，阴性18例；痰培养阳性36例，26例阴性，5例未作痰培养；涂阳培阳34例，涂阴培阳2例，涂阳培阴11例，涂阴培阴15例。

2.3 结核病分型 继发性肺结核55例，继发性肺结核合并胸膜结核9例，继发性肺结核合并支气管结核2例，继发性肺结核合并淋巴结核1例。

2.4 合并症 合并急性感染9例，慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管扩张、支气管哮喘）21例，高血压病32例，糖尿病7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，慢性肝病2例，新鲜或陈旧性脑梗死5例，肺癌3例，气胸1例，淋巴癌1例。

2.5 治疗转归情况 初治化疗方案采用9HRE，复治/合并肺外结核采用12HRE，培养阳性者给予菌型鉴定和药敏试验，根据药敏试验的结果再调整方案。化疗管理方式选择在经过培训的家庭督导员全程督导下用药。经规范治疗2个月后痰菌转阴34例，2个月内4例结核死亡，2例非结核死亡。经9～12个月治疗后，30例治愈，15例完成疗程，6例结核死亡,11例非结核死亡,3例治疗失败，1例严重不良反应停药，1例拒绝治疗。在治疗期间主要出现的副作用有纳差5例，失眠5例，皮疹3例，肝功能损害7例，白细胞减少4例，血小板减少1例，视力下降3例。

首次诊断误诊为慢性阻塞性肺疾病急性发作20例，肺部及上呼吸道感染9例，肺不张1例，支气管扩张2例，气胸1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例。初诊延误率高达53.8%。

3 讨论

上海是一个高度老龄化的城市，近年来新登记的高龄肺结核病人有不断增加趋势。由于增龄使身体免疫功能逐渐减低、营养不良，糖尿病、癌症等消耗性疾病多发，临床广谱抗生素及激素的运用，以及高龄老人呼吸道器官的衰退、呼吸道自净能力的减退，都造成高龄肺结核发病率升高。

高龄肺结核以发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、咯血较多见。但乏力、潮热、盗汗、纳差等典型结核中毒症状不明显。因合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病、心血管疾病等，临床症状易被合并症的症状所混淆或掩盖，故初次诊断误诊率较高［2］。

影像学检查中胸部影像不典型，病灶复杂多样，以继发性肺结核为主，病变范围广，累及5 个以上肺野占41.8%，易形成空洞，合并症多，单凭影像学检查难以做出正确诊断，应尽早予以痰液细菌学检验和其他临床检查做出正确诊断［3］。

患者以高龄男性多，痰涂片阳性率高，传染性强。合并症以冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病、肺外结核为多，尤其合并高血压病更为多见。高龄患者免疫功能低下，抵抗力弱，合并症多，均可使结核杆菌由淋巴或血源性播散，而引起肺外结核的高发。治愈率远低于世界卫生组织提出的85.0%以上的治愈率。由于治疗疗程长（9～12 月），高龄患者肝肾及胃肠功能均有不同程度的衰退，生理变化及药代动力学等原因，造成化疗药物的疗效降低；药物副作用、不良反应出现率高，肺组织修复缓慢，导致心肺功能不全，这些合并症又加重了高龄肺结核患者的病情。高龄患者自我保健意识差、依从性低，抗结核治疗效果存在不确定性，使治疗复杂化，患者的治疗效果更差。死亡原因除结核恶化外，其他合并症的加重为常见原因。了解临床特征，有助于及时、准确的诊断、治疗和社区管理，减少结核杆菌的传播，有效控制结核病疫情的发生发展。

精神心理因素对老年结核病预后影响甚大，在治疗过程中，医务人员应加强对患者及家属的健康教育、心理疏导和社区管理，提高患者的自我保健意识、治疗依从性和治疗效果。

社会和家庭成员应加强老年人心理支持和日常关怀，从爱护老年人的角度出发，关心他们的生活和身体健康，有症状及早发现，及时送诊。

［1］李永祥，沈鑫，梅健，等.上海市1996～2002年高龄肺结核临床流行病特征学分析［J］.上海预防医学杂志,2003,15（6）：277-279.

［2］孙海丰，袁保惠，李靖华.老年高龄肺结核50例诊治分析［J］.中国误诊医学杂志,2008,8（10）：176-177.

［3］党勇，李冬梅.老年性肺结核98例临床X线分析［J］.中国防痨杂志,2010,32（10）：668.