蒋 锐，顾 明，何乾文，刘 曦，柯振武

近年来随着CT 机硬件技术的突破，软件的快速开发，CT增强、CT血管造影的广泛应用，在急腹症中肠系膜血管栓塞越来越多被发现，急性肠系膜血管栓塞的死亡率逐年下降［1］，但肠系膜血管栓塞仍是一种威胁生命的血管急症，因此早期诊断、及时恢复肠系膜血供，防止肠管坏死非常重要［2］，现回顾性分析20例肠系膜血管栓塞的影像学资料，探讨螺旋CT 对急性肠系膜血管栓塞诊断价值，提高急性肠系膜血管栓塞诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集近4 年来诊断肠系膜血管栓塞患者20例，男12例，女8例，年龄41～79 岁，平均年龄64.2 岁，7例手术病理证实外，其余13例内科保守治疗后，血管内充盈缺损消失，所有患者均行螺旋CT平扫及增强检查。临床主要表现为不同程度的腹痛（14例），腹胀（18例），便血（7例），恶心呕吐（6例），白细胞升高（15.0×109/L～18.0×109/L）（8例），因病情不明，所有病例扫描均未口服对比剂。就诊时间4小时至3天。

1.2 检查方法 采用SOMATOM SENSATION CARDIAC 64层CT 机型，患者取仰卧位，在屏气状态下从膈顶扫描到耻骨联合下缘，再经肘静脉注射非离子型对比剂优维显（300mg/ml）80～100ml 增强检查，注射流速3.0～4.5ml/s，注射后在动脉期（25～30s）、静脉期（50～60s）、平衡期（120～180s）扫描，将螺旋扫描重建后的原始图像数据传到工作站，行多平面重建（multiplanar reformation,MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）及容积再现（volume rending,VR）。

2 结果

2.1 病灶部位 肠系膜上动脉栓塞12例，肠系膜上静脉栓塞7例，肠系膜下静脉栓塞1例。

2.2 螺旋CT扫描直接征象 CT增强血管成像显示血管内充盈缺损20例，显示所有血栓位于管腔内，CT平扫血栓较正常相邻血管密度高，CT值为40～67Hu，平均52Hu，无强化，血管内完全性充盈缺损5例，肠系膜上动脉2例，肠系膜上静脉3例，肠系膜血管不全性栓塞15例，肠系膜上动脉10例，肠系膜上静脉4例，肠系膜下静脉1例。

2.3 螺旋CT扫描间接征象 肠壁增厚12例，显示肠壁厚度为6.8～13.4mm，平均厚度为10.3mm，5例肠壁厚度＜3mm，称为薄纸样肠壁变薄，4例肠系膜血管增粗、聚集，呈缆绳状改变，称为缆绳征，3例肠壁内见小气泡状低密度影，2例患者显示门脉及其分支积气，表现类似肝内胆管积气，肠系膜密度混浊6例，8例显示肠腔扩张积液，9例腹腔积液。

3 讨论

急性肠系膜血管栓塞早期诊断较困难，表现为非特征性腹痛，腹痛位置不固定，腹痛程度常与体征不吻合，不能为止痛剂或解痉药缓解。有学者将肠系膜血管栓塞分为三种类型［3］：（1）肠系膜上动脉栓塞，常见病因为心源性病变，心脏栓子脱落形成栓塞、动脉粥样硬化或动脉瘤血栓形成、动脉夹层、血管纤维性肌发育不良等，其中心源性病变是造成血栓形成的主要因素，肠系膜上动脉栓塞约占60%～75%。（2）肠系膜上静脉栓塞约占12%～21%，肠系膜上静脉栓塞主要有门脉高压、炎症性或肿瘤性形成，门脉高压是主要原因。（3）非血管性闭塞少见，8%～17%，主要是由于血管痉挛或体循环血容量下降所致。肠系膜血管栓塞，造成肠道供血减少或肠道血液淤积，肠道缺血可引起肠坏死，肠缺血可分为三期：（1）初期：肠壁发生缺氧时，会造成肠腔痉挛，肠壁显示充血水肿，由于黏膜层对缺氧最敏感，故变化最明显，黏膜层可出现浅表性溃疡或小出血点，临床上出现程度不一腹痛、出血，此期为可逆性肠缺血，最后可以治愈。（2）中期：缺血、缺氧损伤发展至黏膜下层和肌层，继而肠壁持续缺血，中期无特殊临床症状，大部分仍可恢复血供。（3）晚期：全层或局部肠壁坏死，引发肠栓塞，该期死亡率较高，应及早手术［4］。DSA为肠系膜血管栓塞金标准，又能展开微创治疗，但DSA 为有创检查，临床上不能作为常规检查项目开展，螺旋CT 是诊断肠系膜血管栓塞最快捷、最准确及无创检查方法，最初Smerud等［5］报告CT对于肠血管诊断的敏感性为39%，随着多层螺旋CT的迅速发展，目前螺旋CT诊断符合率已提高到82%。

肠系膜血管栓塞的直接征象为肠系膜血管内完全或不完全充盈缺损，多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）图像可以客观、准确、完整显示血栓的形态、大小、部位、范围［6］，肠系膜血管内栓子刚开始时可能为高密度影，随着时间的推移，肠系膜上动脉栓子密度逐步降低，直至低密度影，无强化，肠系膜血管管径增粗，动脉、静脉管径比例失调，如肠系膜上静脉血栓可伴发门静脉或脾静脉血栓。肠系膜血管栓塞的间接征象为：肠壁增厚、肠壁薄纸样改变、缆绳征、肠壁积气、门脉积气、肠系膜密度混浊、肠腔扩张积液及腹腔积液等，依据病因不同［7］，肠系膜血管栓塞的CT 表现有一些差异：⑴当肠系膜上动脉栓塞时，疾病较急，肠管开张、肠腔内积液积气多见，肠壁强化减弱，有较明确基础病变可查，如瓣膜性心脏病、心率失常-房颤、新近心肌栓塞、动脉粥样硬化；⑵当肠系膜上静脉栓塞时，病程较长，起病缓慢，CT表现以肠壁增厚、肠系膜肿胀、腹水多见，可能与肠静脉回流受阻，渗出增多有关；⑶根据栓塞的程度不一，肠系膜血管栓塞的CT征象不同，当肠系膜血管不全栓塞，CT 血管成像肠显示肠腔内不全性充盈缺损，肠壁主要为环形增厚，中度强化，腹腔内可见少量积液，当出现肠壁坏死、甚至穿孔时，可有以下CT征象：肠壁薄纸样改变提示可能肠道缺血达到黏膜下层及肌层；肠系膜血管增粗、聚集形成血管缆绳状改变；但肠道细菌的过度生长，产气菌侵入肠壁黏膜下层和静脉或肠道破使气体进入肠壁和静脉，肠壁积气、门脉积气，往往提示不可逆肠道损伤，应尽快手术治疗［8］。

肠系膜血管栓塞临床表现和实验室检查缺乏特异性，当肠系膜血管血栓形成时，目前影像学检查是主要手段，其中螺旋CT容积扫描、多期增强检查、CT血管成像可以准确判断肠系膜血管栓塞的部位、数量、大小，准确率高达100%，除可以观察肠系膜血管内外结构，还可以辨别肠壁周围的异常密度、推测肠系膜血管供血肠道的血流动力学情况，VR 图像提供立体血管整体形态，为肠系膜血管栓塞的治疗提供了详细的影像学信息，具有很大的临床意义。

［1］杨婷，吴子刚.缺血性肠病诊断方法的研究进展［J］.国际消化杂志，2010，32（2）：101-123.

［2］Ofer A,Abadi S,Nitecki S.Multidetector CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia［J］.Eur Radiol,2009,19（4）：24-28.

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［4］孙瑾，董理，胡兵，等.急性肠系膜缺血性疾病的多层螺旋CT诊断［J］.临床放射学杂志，2009，28（10）：1409-1411.

［5］杨明英，梁宗辉，曹厚德.CT血管成像后处理技术在肠系膜血管栓塞诊断中的应用［J］.生物医学工程学进展，2012，33（2）：104-107.

［6］孙瑾，董理，胡兵，等.急性肠系膜缺血性疾病的多层螺旋CT诊断［J］.临床放射学杂志，2009，28（10）：1409-1411.

［7］强金伟，李若坤，冯晓源，等.肠系膜静脉结扎致急性肠缺血的多层螺旋CT 研究［J］.中华放射学杂志，2009，43（16）：1314-1315.

［8］徐忠飞，陈再智，吴玉林，等.肠系膜上动脉梗死的CT表现［J］.放射学实践，2008，23（10）：1129-1130.