林晓媛

[摘要] 目的 探讨丙种球蛋白、环孢素、咖啡酸联合治疗成人难治性特发性血小板减少性紫癜的效果。 方法 对21例成人难治性特发性血小板减少性紫癜患者进行丙种球蛋白、环孢素、咖啡酸联合治疗，观察其治疗效果。 结果 治疗6个月，总有效率达71.4%，不良反应以多毛症状较为普遍，3例出现手颤症状，2例出现胃肠道反应，5例出现肝损伤。 结论 丙种球蛋白、环孢素、咖啡酸片联合治疗成人难治性特发性血小板减少性紫癜，疗效肯定，值得临床推广。

[关键词] 丙种球蛋白；环孢素；咖啡酸片；难治性特发性血小板减少性紫癜；成人

[中图分类号] R554+.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0068-02

特发性血小板减少性紫癜是临床常见的自身免疫性出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板计数减少、骨髓巨核细胞增多并发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征。虽首选药物糖皮质激素治疗可使约1/3的患者获得长期疗效，但仍有部分患者对传统的糖皮质激素及脾切除治疗无效，常称之为难治性特发性血小板减少性紫癜，该病目前尚缺乏统一有效的治疗方法。2011年1月～2012年8月本科采用静脉用丙种球蛋白、环孢素联合咖啡酸治疗成人难治性特发性血小板减少性紫癜，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例患者均为年龄>18岁的成年人，其中，男性7例，女性14例，年龄20～59岁，中位年龄38岁，病程8个月～6年，符合难治性特发性血小板减少性紫癜诊断标准[1]：①血小板<50×109/L；②血小板减少病程>6个月；③骨髓细胞形态正常，巨核细胞数量正常或增多，有成熟障碍；④脾脏不增大或轻度增大；⑤糖皮质激素、脾切除治疗无效或需大量糖皮质激素才能维持血小板计数在安全水平；⑥排除继发性血小板减少症。所有患者均接受过超过6个月的正规糖皮质激素治疗，3例行脾脏切除术后，4例应用过长春新碱治疗，5例曾使用过大剂量静脉用丙种球蛋白冲击治疗（治疗时血小板上升，但停药后病情反复）。所有患者均有不同程度的皮肤淤点、淤斑，均无内脏出血，反复鼻腔及牙龈出血9例，月经增多11例，口腔黏膜血泡3例，球结膜下出血1例。治疗前血小板计数为（7～38）×109/L，平均（21.12±12.3）×109/L。

1.2 治疗方法

①一般治疗：避免剧烈活动，控制感染，对症支持治疗，视出血严重程度必要时给予血小板输注。②环胞素4 mg/（kg·d），分2次口服，每12小时1次（早、晚各1次），疗程3个月，以环孢素血药谷浓度>200 mg为维持用药标准，血小板计数回升稳定后缓慢减量，维持治疗2～3个月。静脉用丙种球蛋白0.05～0.15 g/（kg·d），连用5 d，以后14～30 d用药1次，0.05～0.15 g/（kg·次），直至环孢素起效，血小板回升稳定。咖啡酸片0.2～0.3 g/次，3次/d，口服。定期监测环孢素浓度、血常规及肝肾功能。

1.3 疗效标准

显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续3个月以上；良效：血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上；进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化[2]。总有效=显效+良效+进步。

1.4 统计学处理

应用SPSS 11.0软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗6个月后，15例患者出血症状明显改善，外周血小板计数由（21.12±12.3）×109/L升至（66.8±31.6）×109/L，治疗前后比较差异有统计学意义（t=3.77，P<0.05）。21例患者用药后15例有效，有效率为71.4%，其中显效5例（23.8%），良效6例（28.6%），进步4例（19.0%）。用药21 d后，有效者均出现了临床及血液学好转，出血症状改善，血小板不同程度回升。

2.2 不良反应

所有患者不同程度地出现多毛症状，3例用药初期出现手颤症状，2例出现胃肠道反应，5例出现肝损伤，转氨酶轻度升高，1例转氨酶明显升高，考虑均为环孢素毒副作用所致，其中胃肠道反应、手颤症状及肝损伤经环孢素稍减量及对症保护胃黏膜、保肝治疗后症状消失，转氨酶检测恢复正常。环孢素停药后多毛症状基本均消失。用药期间肾功能均无明显损害。未发现由静脉用丙种球蛋白及咖啡酸片导致的不良反应。

3 讨论

特发性血小板减少性紫癜是血液专科常见的出血性疾病，而难治性特发性血小板减少性紫癜近年来也越来越多见，治疗难度大，出血风险高，其发病机制主要为[3-4]：①血小板抗体与其相关抗原相结合，形成抗原抗体复合物，使血小板在单核-巨噬细胞中易被破坏；②血小板抗体与巨核细胞结合，使其成熟受到障碍，血小板产生减少；③血小板抗体可引起血小板功能障碍或影响血小板聚集；④也有部分与雌激素有关，且血小板减少可引起毛细血管脆性增加，从而加重出血。

环孢素作为一种较强的免疫抑制剂，主要通过抑制促进T细胞激活的因子和T细胞在炎症部位聚集，并阻断T细胞内因子的激活，对T细胞介导的免疫反应有明显的抑制作用，多用于器官移植术后，近年来用于治疗难治性特发性血小板减少性紫癜[5]。副作用有胃肠道反应、肝损伤、多毛症、齿龈增生、血压升高等，但多轻微且停药后可消失。

静脉用丙种球蛋白主要可以阻断巨噬细胞表面的Fc受体，中和血小板自身抗体，并抑制其产生及其与血小板的结合，从而减少单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；解除对巨核细胞的抑制作用，使血小板破坏减少及生成增加。该药的副作用较少，但价格较昂贵，传统的冲击疗法不仅费用较高，且多数患者停药后病情容易反复[6]。本方案可以降低该药的治疗费用，同时能够在环孢素起效前发挥丙种球蛋白的效能，使血小板维持在一定水平，减少出血风险。

咖啡酸是小蓟中有止血疗效的有效成分，属于有机酸，副作用小，不仅可以通过刺激巨核细胞成熟、增加巨核细胞总数、抗氧化、抗细胞凋亡作用升高血小板计数，而且可以通过使局部血管收缩、提高凝血因子的功能、抑制纤溶而发挥止血作用，对提升血小板及防治出血并发症均有一定的疗效[7]。

目前难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗目标是使血小板数维持在安全水平内，预防严重出血的发生[8]。本文对21例成人难治性特发性血小板减少性紫癜采用静脉用丙种球蛋白、环孢素和咖啡酸片联合治疗取得良好的效果，有效率达71.4%，毒副作用小，患者易于耐受，且治疗过程中出血症状明显减轻，未出现严重大出血情况，可明显减少血小板输注次数，达到治疗目标，本方案确实为一种治疗成人难治性特发性血小板减少性紫癜的有效方法。

[参考文献]

[1] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2007：172-176.

[2] 张来新.从小蓟中提取止血药成分咖啡酸[J].中成药，2002，24（10）：807-808.

[3] 林文远，陈蓓莉，莫东华，等.咖啡酸在特发性血小板减少性紫癜治疗中的疗效观察[J].实用医学杂志，2009，25（2）：3491-3492.

[4] 杨国华，沈云峰，毛玉文.亚标准剂量丙种球蛋白两种用法治疗急性特发性血小板减少性紫癜临床观察[J].临床医学，2006，26（2）：29-30.

[5] 周虹，韩树林，姜丽波，等.环孢素A治疗难治性特发性血小板减少性紫癜22例报告[J].中国基层医药，2007， 14（1）：136-137.

[6] 金洁萍，李红艳，张欣.丙种球蛋白联合长春新碱治疗难治性ITP[J].中国医师杂志，2005，7（5）：711.

[7] 刘冯，肖丁华.咖啡酸片治疗慢性难治性ITP的临床疗效观察[J].淮海医药，2011，29（5）：377-378.

[8] 黄振荣，王淑敏，王柏勋.中剂量甲基泼尼松龙联合丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜12例[J].中国当代医药，2012，19（7）：173-174.

（收稿日期：2013-09-27 本文编辑：郭静娟）